Direkte patientfeedback – unikke muligheder for indblik og udvikling

Abstrakt 

Direkte patientfeedback er en metode, som giver sundhedsprofessionelle mulighed for at reflektere over, udvikle og evaluere klinisk praksis ved at lytte til patienterne. Udvalgte patienter og/eller pårørende inviteres til give deres feedback. Derved giver metoden indsigt i patienternes perspektiver. Flere patienter udtrykker, at det er en måde at blive lyttet til som et menneske og ikke et nummer i rækken. Metoden har blandt andet været benyttet i forbindelse med patientinddragelse, udvikling af patientforløb, værdibaseret sundhed, kompetenceudvikling og læring i klagesager. Direkte patientfeedback har givet anledning til refleksion over egen tilgang og handlinger, men også til re–design af patientforløb.  

Skrevet af Anne Langvad, klinisk sygeplejespecialist, MKS, Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme, Rigshospitalet og Marianne Nybro Grum, klinisk sygeplejespecialist, cand.cur., Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme, Rigshospitalet.

Formål 

At få flere metoder til aktivt at inddrage patientens stemme i udvikling af kvaliteten af pleje og behandling.  

At medvirke til at styrke patientperspektivet i de forandringer, der sker. 

Beskrivelse af kontekst 

Denne artikel sætter fokus på direkte patientfeedback som en metode til at udvikle og evaluere praksis. Der vil blive præsenteret flere eksempler på, hvor i praksis det har haft en stor betydning. 

Der har gennem de sidste 20 år været stadig stigende fokus på patientinddragelse i klinisk praksis, men også at flere forskningsrapporter og publikationer kortlægger et forbedringspotentiale i relation til dette (1;2;3). Direkte patientfeedback er en enestående måde for klinikere at få indblik i patienternes perspektiver på i forhold til pleje, behandling, patientforløb og samarbejde i klinisk praksis. Et indblik, der giver mulighed for udvikling af praksis. 

Metode 

Direkte patientfeedback er en metode, hvor sundhedsprofessionelle får mulighed for at reflektere over, udvikle og evaluere klinisk praksis ved at lytte til patienterne (4). Metoden er udviklet i samarbejde med Kompetencecenter for Patientoplevelser (KOPA – tidligere Enhed for Brugerundersøgelser) (4), der senere har udarbejdet en konkret guide for feedbackmøder (5). Som baggrund for metoden er vi inspireret af litteratur om kvalitative interviews i en kombination med facilitering af møder (6;7).  

Udvalgte patienter og/eller pårørende inviteres til et møde for at give deres feedback. Det kan enten være os som sundhedsprofessionelle, der ønsker patienternes perspektiver på et givent emne/område, eller det kan være patienter og/eller pårørende, der tager kontakt med et ønske om at give os feedback. Mødet ledes af en facilitator, der styrer mødet således, at der ikke er direkte dialog og øjenkontakt mellem de sundhedsprofessionelle og de indbudte patienter/pårørende. Facilitator leder interviewet ud fra en semistruktureret guide med det for øje at have en stor åbenhed for patienternes oplevelser og erfaringer. De sundhedsprofessionelles opgave er at lytte uden at skulle forklare eller forsvare sig, men udelukkende reflektere over patienternes udsagn. Undervejs i interviewet får de sundhedsprofessionelle mulighed for at stille uddybende nysgerrige spørgsmål via facilitatoren. Efterfølgende er der en faglig opsamling uden patienterne, og den videre arbejdsproces sættes i gang. Metodeovervejelser kan ses i Boks 1. 

Vi anvender direkte patientfeedback på forskellig måde afhængig af formål for det enkelte møde. Det kan være et stort tværfagligt møde med flere patienter på samme tid og en stor gruppe sundhedsprofessionelle, eller det kan være 20 minutter med én patient og få sundhedsprofessionelle. Oftest er det tidligere indlagte patienter, men det kan også være indlagte patienter og/eller deres pårørende.  

Resultater  

I dette afsnit vil der blive vist flere forskellige eksempler på, hvorledes direkte patientfeedback som metode har bidraget til udvikling. Disse eksempler er udvalgt ud fra ønsket om at belyse metodens anvendelighed, når vi som sundhedsprofessionelle, har brug for patienternes perspektiver på et givent emne/område, eller når patienter og/eller pårørende selv tager kontakt med et ønske om at give os feedback. 

Facilitatoren som arrangerer feedbacken, er ansvarlig for, inden den direkte patientfeedback går i gang, at der følges, og herunder hvordan tilbagemelding til patienten og deltagerne skal foregå. Der kan være forskellige måder dette gøres på alt efter formålet med feedbacken, men skal dog altid have det formål at føre til udvikling af klinisk praksis. 

Patientinddragelse 

Det har ført til konkret udvikling og evaluering af pleje og behandling og ændring i tilgang og aftaler vedrørende samarbejde både med patienter og pårørende. Patienterne pointerer, at det har stor betydning, at der gives tid til at lytte, og at de sundhedsprofessionelle ser mennesket i patienten – og ikke bare ”et nummer i køen”. Helt konkret fremhæves det, at de sundhedsprofessionelle signalerer ro i krop og tilgang, og at ”bare 3-5 minutters nærværende samtale” gør en stor forskel. Endvidere ”det er de små ting, at folk er opmærksomme på én, smiler til én, har øjenkontakt, er nærværende – det virker ligesom medicin. Man bliver helt helbredt af den omsorg”. Small talk er godt, dels for at skabe en tillidsfuld relation til hinanden, dels som pause fra sygdommen. Flere udtrykker, at man som patient er sårbar og hjælpeløs og har brug for omsorg. Rent praktisk opfordrer flere patienter de sundhedsprofessionelle til at spørge åbent ”Nu er du her, hvad tænker du om det?”. Og også en opfordring til at undgå ”dørhåndtags spørgsmål”, dvs., om patienten har noget at spørge om, når sygeplejerske eller læge er på vej ud ad døren. Patienterne henleder opmærksomheden på, at samtaler med læge og sygeplejerske ikke bør foregå i et offentligt rum, men med respekt for privatheden. Flere ønsker at være med til selv at lægge planer for dagen ved f.eks. at anvende patienttavlen på sengestuen. Dette kan give overblik over dagens program samt understøtte autonomi og kontrol ved selv at skrive udvalgte ting på tavlen. Andre patienter derimod beder de sundhedsprofessionelle om at styre forløb og beslutninger ud fra fagligheden og har brug for at overlade dette til andre. Det er derfor altid vigtigt individuelt at forventningsafstemme med alle patienter. Endvidere at de sundhedsprofessionelle skal være opmærksomme på ikke at presse patienterne til mere, end de formår. Hvis patienterne selv ønsker det, da inddrages de pårørende som en ressource, og en imødekommende omgangstone får de pårørende til at føle sig inddraget og trygge. Flere patienter har ønsket billeder eller film som understøttelse for både patient og pårørende i forbindelse med operationen og efterfølgende ophold på intensiv afdeling. Det har givet anledning til udarbejdelse af tre nye film, som kan tilgås på Rigshospitalets hjemmeside (8). 

Udvikling af patientforløb 

Direkte patientfeedback har været anvendt som metode til udvikling og evaluering af en fokuseret indsats af træning under indlæggelse. Det drejede sig om patienter, der er indlagt til indsættelse af ny hjerteklap gennem lysken (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation). En sygeplejerske har gennemført centrets 1-årige trænings- og uddannelsesforløb (9). Her gennemgik hun den nyeste forskningslitteratur og fandt, at det ikke blot var sikkert at træne, men også nødvendigt allerede under indlæggelse for at få det optimale ud af behandlingen. Ud fra den nye viden blev der kreeret og aktiveret forskellige muligheder for træning i afdelingen. Der blev bl.a. optegnet en gangbane på gulvet med meterangivelse, og brug af senge- og konditionscykel, stående og liggende øvelser fra fjernsynsprogram samt holdtræning med fysioterapeut, blev en del af mulighederne. For at motivere og fastholde patienternes resultater blev der udviklet en træningsdagbog, og visuelle plancher med betydningen af at træne blev udarbejdet. Ved mange små feedbackmøder i afdelingen bad vi om patienternes feedback på de forskellige tiltag. Vi anvendte deres feedback til konkret justering og fik indsigt i betydningen af at individualisere tilbud om aktiviteter f.eks. enkeltvis eller holdtræning. Træningsdagbogen var tænkt som et understøttende tiltag, men viste sig ikke at fange målgruppen. Endvidere fik vi stor indsigt i, hvordan vi kommunikerer med patienterne om træning, deres forskellige oplevelser af det kommunikerede og betydningen for patienterne. 

 Værdibaseret sundhed 

Metoden er også anvendt i forbindelse med Værdibaseret sundhed, som centret er udvalgt til i en projektperiode på 3 år (10). Værdibaseret sundhed har som overordnet formål at bidrage til øget faglig kvalitet med udgangspunkt i patientnære kvalitetsmål, forbedret sammenhæng i patientforløbet, øget patienttilfredshed, styrket patientinddragelse og effektiv ressourceudnyttelse. I centret ønsker vi, at patienternes forløb og behov i højere grad er styrende for den måde, vi tilrettelægger pleje og behandling på. Direkte patientfeedback har været anvendt i to pilotprojekter med deltagelse af læger og sygeplejersker fra de relevante klinikker. Fokus har været på patientforløb/overgange og ændringer i forhold til dette. Patienternes perspektiver og konkrete oplevelser har været anvendt som input i faciliterede workshops vedrørende re-design af patientforløb.  

Kompetenceudviklingsforløb 

Ligeledes indgår patientfeedback i forskellige kompetenceudviklingsforløb og i forskellige læringsfora som f.eks. Sygeplejefaglig refleksion og i afdelingens uddannelsesprogrammer (9). I to forskellige 3-dages kompetenceudviklingsforløb for sygeplejersker (Mini uddannelses- og træningsforløb samt Varetagelse af et klinisk ansvarsområde) har en patient været inviteret til at give feedback som afsæt til refleksion og videre arbejdsprocesser. På Mini uddannelses- og træningsforløbet deltog sygeplejersker fra hjertemedicinsk og hjertekirurgisk regi, og omdrejningspunktet var patienter med hjerteklapsygdomme. Formålet med kompetenceudviklingsforløbet var at opnå fælles faglig retning, sammenhæng, synergi og fællesskabsfølelse på tværs af centret. Endvidere at styrke sygeplejerskernes analytiske kompetencer og kompetencer til refleksion og dermed evnen til at indgå som kompetente medspillere i faglige og organisatoriske forandringsprocesser. Inden patientfeedbacken udarbejdede deltagerne nysgerrige spørgsmål til den inviterede patient, og efter feedbacken blev patientens input tematiseret. I tematiseringen blev det tydeligt, hvor meget sygeplejegruppen har til fælles om patienterne uanset medicinsk eller kirurgisk diagnose og forskellige behandlingstilbud. Ud over udvikling af faglige kompetencer blev der etableret et netværk på tværs af afsnit, som har befordret etableringen af den nye Enhed for Hjerteklapsygdomme, som er en organisationsændring i forbindelse med værdibaseret sundhed. 

Læring i klagesager 

Direkte patientfeedback har endvidere ført til læring i forbindelse med klager, hvor patienterne har taget kontakt til os. Det har f.eks. været oplevelse af stærke smerter, der ikke blev lindret i forbindelse med en operation, en oplevelse af en forfærdelig nat på intensiv afdeling og et samarbejde, der gik skævt. Efter de tværfaglige feedbackmøder, som har givet sundhedsprofessionelle læring på en helt ny måde, har ledelsen fulgt op og sammen med personalet planlagt forskellige opfølgende tiltag med udgangspunkt i patienternes fortællinger.  

Endelig udforsker vi, hvordan direkte patientfeedback kan indgå i forskningsartikler, hvor der er krav om beskrivelse af patientinddragelse. 

Patienternes tilbagemelding på deltagelse 

For hvert feedbackmøde følger facilitator op på de patienter, der har deltaget. Tilbagemeldingerne er, at patienterne føler sig set, hørt og respekteret. Patienterne oplever, at de reelt bidrager med værdifuld viden. Flere patienter har givet udtryk for at det har virket helbredende at fortælle deres historie og at blive lyttet til som et menneske og ikke som et nummer i rækken. Mange patienter føler sig taknemmelige og vil gerne give noget tilbage til sundhedsvæsnet, og flere udtrykker, at de skylder os det. Dette giver anledning til en etisk opmærksomhed på at få givet en grundig information om, hvad de siger ja til, og at de altid har mulighed for betænkningstid inden deltagelse. Vedrørende selve metoden så har flere givet udtryk for, at de umiddelbart synes, at det var mærkeligt at sidde med ryggen til de sundhedsprofessionelle. Efter mødet var deres oplevelse, at det skærmede dem, så et tillidsfuldt rum blev bygget op, hvor synspunkter frit kunne komme frem. 

De sundhedsprofessionelles oplevelser 

Fra forskellige rapporter og forskningsartikler ved vi en masse om patientinddragelse, men det har en anden virkning, når vi hører det fra patienterne selv med deres stemme, betoning og betydning for dem. Det er de patienter, vi selv har haft, og vi får evalueret den ydede pleje og behandling – hvad virkede godt, og hvad skal der være en anden opmærksomhed på fremadrettet. Patientfeedbacken åbner konkret for at tage fat i og få drøftet forudsætninger for realisering af patientinddragelse. Det åbner for en opmærksomhed på de sundhedsprofessionelles værdier (menneskesyn mm), viden og selvindsigt, refleksionskompetencer (refleksion over samarbejde og egen attitude), kommunikationskompetencer og støtte til patientinddragelse (11). Endvidere på patientens ret til at til- eller fravælge patientinddragelse og muligheden for at få indflydelse og et delt ansvar, at viden udveksles, deles og tilpasses samt respekt for det individuelle og at forstå og kende patienten som menneske og ikke kun som krop (11). Konsekvenserne af patientinddragelse er opnåelse af kontrol over egen sygdom og kontakten til sundhedssystemet, forvaltning og håndtering af egen situation og symptomer, øgede patientkompetencer og uafhængighed (11).  

I starten havde flere sundhedsprofessionelle en vis modstand mod metoden for afvikling af patientfeedbacken. Nogle gav udtryk for ”så sidder vi der som en kødrand”, ”hvad er det vi byder patienterne”, og “ville patienterne overhovedet være kritiske?”. Det ville de som nævnt tidligere, og i de 10 år vi har brugt metoden, er der ingen patienter, der har tilkendegivet, at de fortrød deres medvirken. Nogle har deltaget flere gange, og andre har sagt, at vi meget gerne må kontakte dem igen. De data/den information, vi får fra feedbacken, opleves som nærværende og meningsfuld for de sundhedsprofessionelle f.eks. i forbindelse med det strukturerede læringsforum ”Sygeplejefaglig refleksion”. I de faglige drøftelser fremmes proaktiv refleksion ved at inddrage patienternes oplevelser og perspektiver og ved at stille spørgsmål i relation til dette (12). Proaktiv refleksion kan medvirke til, at der stilles spørgsmålstegn ved grundlaget for handlingerne eller forståelsen af de forskellige situationer. Endvidere er der flere sundhedsprofessionelle, der anvender den nye indsigt hos andre patienter. Det kan f.eks. være ved at spørge ”vi ved andre har haft/tænkt sådan. Hvordan er det i forhold til dig?” og lader dette være udgangspunktet for en dialog. 

Ledelsesansvar 

Der er et stort ledelsesansvar forbundet med at anvende direkte patientfeedback. Dels er der et krav om at bruge det, patienterne fortæller, så vi ikke spilder deres tid. Dels er der varetagelse af processerne for de sundhedsprofessionelle på ansvarlig vis, når fagligheden kritiseres. Det er et ledelsesansvar at følge op og sætte faciliterede arbejdsprocesser i gang som opfølgning på feedbacken. Ofte vil det have stor betydning, at deltagerne i feedbacken kommer fra flere forskellige fagprofessioner, idet patienter ikke kender til eller skelner mellem, hvem der har hvilke funktioner blandt de sundhedsprofessionelle. Dette vil også kunne styrke en fælles udvikling og evaluering i det tværprofessionelle samarbejde. 

Implikationer for praksis 

Der er en oprigtig vilje til at ville patientinddragelse. Vi tror, vi tager udgangspunkt i patienternes behov og ønsker, og gør det bedste, men hver gang vi har afviklet patientfeedback, har vi fået nye nuancer og en øjenåbner for, hvad patientinddragelse kan være for de forskellige patienter. Metoden giver indsigt i patienternes perspektiver, og hvad der betyder noget for dem. Med afsæt i denne viden og kombineret med vores professionelle faglighed, giver det mulighed for at ændre og udvikle pleje og behandling. Vi får også bekræftet det, der virker godt og giver kvalitet og værdi for patienterne.  

Samlet set har vi et stort fagligt udbytte af direkte patientfeedback i relation til: 

• Patientinddragelse – indsigt i patienternes perspektiver, behov og ønsker 
• Udvikling og forbedringer af indsatser/patientforløb 
• Evaluering af aktiviteter 

• Værdibaseret sundhed  
• Læring i forbindelse med klagesager 
• Struktureret kompetenceudvikling 
• Mulige bidrag til forskningsartikler 

Direkte patientfeedback har givet anledning til refleksion over egen tilgang og handlinger, men også til at organisere os anderledes. Vi har så gode erfaringer med metoden og fortsætter med direkte patientfeedback som en fast aktivitet i organisationen. Ønsket er, at vi tydeligere for beskrevet, hvornår og hvorfor metoden skal anvendes. Endvidere bør vi tydeliggøre, hvilke forudsætninger der skal til for at kunne være facilitator til direkte patientfeedback, og hvordan kompetencerne udvikles og vedligeholdes. I lyset af dette har vi etableret et 2-dages uddannelsesforløb, hvor sygeplejersker og læger uddannes i at afholde og facilitere direkte patientfeedback.  

Referencer 

1. Grum, MN. Sygeplejerske-patient-samarbejde – en litteraturbaseret oversigt. Klinisk Sygepleje 2008; nr. 3. 22. årgang: 14-25. 
2. Holm-Petersen, C & Navne, L. Hvad er ledelse af brugerinddragelse? En gennemgang af mål og tre individuelle brugerinddragelsesmodeller. Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund 2015; nr. 22:103-133.  
3. Videnscenter for brugerinddragelse. Manifest for brugerinddragelse – Baggrundsnotat. https://danskepatienter.dk/files/media/Publikationer%20-%20Egne/B_ViBIS/F_T%C3%A6nketank/manifest_baggrundsnotat.pdf  Hentet 9. april 2019 
4. Grum MN, Hansen KS, Fuglsang M et al. Direkte patientfeedback som metode. Sygeplejersken 2009; 21: 54-59.  
5. Kompetencecenter for Patientoplevelser. Patientinddragelsesguiden – din guide til organisatorisk brugerinddragelse. https://www.regionh.dk/patientinddragelsesguiden/Sider/default.aspx  Hentet 9. april 2019 
6. Kvale S & Brinkmann S. Interview: Introduktion til et håndværk. København, Hans Reitzels Forlag; 2009. 
7. Ravn I. Facilitering – ledelse af møder der skaber værdi og mening. Hans Reitzels Forlag; 2011. 
8. Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme, Rigshospitalet. Forberedelse til Hjerteoperation https://www.rigshospitalet.dk/hjerteoperation  Hentet 9. april 2019 
9. Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme, Rigshospitalet. Kompetenceudvikling for sygeplejersker. https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/hjerte/job-og-uddannelse/uddannelse/Sider/kompetenceudvikling-for-sygeplejersker.aspx  Hentet 9. april 2019 
10. Center for Hjerte-, Kar-, Lunge- og Infektionssygdomme. Rigshospitalet. Værdibaseret sundhed. https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/hjerte/om-centret/Sider/Vaerdibaseret-sundhed-i-centret.aspx  Hentet 9. april 2019 
11. Færch J. Patientdeltagelse i sygeplejefaglig kontekst. Kandidatspeciale, Institut for Folkesundhed, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet; 2008. 
12. Pedersen K. Den organiserede refleksion. I: Jensen CN, (ed.). Voksnes læringsrum. Kap. 9. Billesø & Baltzer; 2005.