Sygeplejefaglig Implementering af Midlinekateter på Sjællands Universitetshospital Roskilde

Abstract:

Gennem en sygeplejefaglig implementering af Midlinekateter (MK) på Sjællands Universitetshospital Roskilde (SUHR), etableres muligheden for at kunne tilbyde patienter væske- og/eller antibiotisk behandling, via en langtidsholdbar perifer intravenøs adgang, som kan bidrage til at højne den patientoplevede kvalitet under indlæggelsesforløbet.

Målet med implementering af MK er at reducere antallet af stik patienterne modtager under indlæggelsen, at reducere genanlæggelser af PVK i sengeafdelingerne og samtidig er det en mulighed for at øge anæstesisygeplejerskernes kompetencer indenfor anlæggelse af ultralydsvejledte perifere venekatetre (PVK).

Baggrund for artiklen:

Som anæstesisygeplejersker på SUHR, oplever vi ofte patienter, der i løbet af deres indlæggelse, har lagt arme til utallige stik, til både blodprøvetagninger og mere eller mindre vellykkede PVK-anlæggelser. Vi oplever ligeledes, at de traditionelle PVK, som typisk er anlagt distalt i mindre vener, ofte har en kort holdbarhed. For at patienterne kan modtage deres intravenøse behandling, må den venøse adgang reetableres – i nogle tilfælde flere gange dagligt. Herudover er ekstraktion af blodprøver en af de mest almindelige invasive procedurer og for mange indlagte patienter også en daglig begivenhed ⁽¹⁾. 

Mødet med disse patienter tydeliggør behovet for et perifert venekateter, med en større stabilitet og heraf følgende længere liggetid end det traditionelle PVK. Vi efterspurgte derfor en perifer venøs løsning, der kunne reducere antallet af venepunkturer, den enkelte patient påføres i forbindelse med PVK-anlæggelser og blodprøvetagninger, under deres indlæggelse. 

Efter en gennemgang af flere faglige artikler på området, besluttede vi at se nærmere på MK. I beslutningsprocessen, brugte vi blandt andet nedenstående (Tabel 1), til at sammenligne de forskellige muligheder for intravenøse adgange.  

MK udmærker sig i tabellen, ved sin lange liggetid i forhold til PVK og lave infektionsrate i forhold til CVK og PICC-line ⁽²⁾ se Tabel 1. Sammenlignet med CVK, har MK i øvrigt mindre incidens af trombedannelser ⁽³⁾_.

Tabel 1 Sammenligning af katetre

Type af kateter	PVK	MK	PICK	CVK
Gennemsnitlig tid med kateter (dage)	2.9─4.1	7.7─16.4	7.3─16.6	N/A
Pris i kr.	62	611	611	805
Procedure tid (min)	2.5─13	9.5	N/A	2.3
Kateter relaterede infektioner (pr 1000 kateter dage)	0.5	0.2	2.1─2.3	2.4─2.7

Ref: Adams DZ, Little A, Vinsant C, Khandelwal S: The Midline Catheter: A clinical review. The journal of Emergency Medicine, Vol. 51, No 3, pp. 252-258 PVK=perifer venekateter; MK=midline kateter; PICK=perifer indsat central kateter; CVK=central venøs kateter

Til patienter med behov for langvarig væske- og/eller antibiotikabehandling, hvor den intravenøse adgang er svær at etablere, de såkaldte ”dificult intravenous access”(DIVA)-patienter, har den initiale løsningen tidligere været ultralydsvejledt PVK-anlæggelse ved en anæstesisygeplejerske. Til trods for at vi benytter et længere, 45mm PVK i de dybere liggende vener i overarmen (V. Basilica eller V. Cephalica), oplever vi, særligt udpræget ved de adipøse patienter, ofte at skulle genetablere IV-adgangen flere gange, da patienterne ved mobilisering af vævet omkring PVK’et får trukket kateteret ud af venen.

MK har typisk en længde på 8-10 cm, hvilket giver mulighed for, at langt flere centimeter af kateteret befinder sig i venen, uagtet at det omkring liggende væv har en stor bevægelighed. Hermed etableres stabiliteten og den heraf følgende længere liggetid.       

På anæstesiologisk afdeling har vi igennem flere år arbejdet med kompetencekort i ultralydsvejledt PVK-anlæggelse, og de fleste anæstesisygeplejersker er derfor fortrolige med denne teknik. Oplæringen i anlæggelse af MK, bygger videre på samme teknik og ses derfor som en kompetenceforøgelse, i forhold til ultralydsvejledte PVK-anlæggelser.

Al data sammenholdt, fandt vi grundlag for at igangsætte implementeringen af MK på anæstesiologisk afdeling, som et primært sygeplejefagligt funderet implementeringsprojekt.

Formål:

Formålet med denne artikel er at udbrede kendskabet til MK og dele viden om implementeringsprocessen på SUHR. 

Metode:

På baggrund af erfaringer fra den udvalgte producent om implementering af MK på andre hospitaler, lagde vi en koordineret plan for implementeringsprocessen på SUHR.

Datoer for undervisning af personalet i sengeafdelingerne med henblik på pleje og håndtering af MK, blev nøje koordineret med anæstesisygeplejerskernes oplæring i anlæggelse.

Vi valgte at starte med to anæstesisygeplejersker, der til at begynde med skulle modtage teoretisk undervisning, samt oplæres i anlæggelsesteknikken af producenten. Senere skulle de to først oplærte, fungere som undervisere og supervisere for det næste hold anæstesisygeplejersker, i anlæggelsen af MK. 

Sengeafdelingerne blev udvalgt efter overvejelser om:

• patientkategorier
• estimeret indlæggelseslængde
• typen af intravenøs behandling patienterne på den pågældende sengeafdeling primært behandledes med. 

Inklusionskriterier: Indlagte patienter med behov for antibiotika, blodprodukter og/eller væskebehandling, i mere en 72 timer.

Eksklusionskriterier: Behandling med Cytostatika eller anden kraftigt karirriterende infusion, hvor behandlingen kræver et CVK.  

Implementeringen: 

I begyndelsen af november 2020 blev den første af to producenter inviteret til fremvisning af deres MK-produkt. Producenten fremviste et MK i flere forskellige størrelser og længder, anlagt ved Seldinger teknik.

Seldinger teknikken kender vi fra de centrale venekatetre, hvor man igennem en introducernål fremfører en guidewire, hvorover selve kateteret kan føres frem og ind i venen. Guiden trækkes tilbage når CVk’et er placeret korrekt i venen.  

Den anden producent fremviste et MK med integreret guidewire og fremføringsteknik, der minder om teknikken ved ultralydsvejledt PVK-anlæggelse.

På baggrund af mødet med producenterne, mente vi at være i stand til at træffe en kvalificeret beslutning om hvilket MK, vi ønskede at forsætte med. Da vi som anæstesisygeplejersker ikke er oplært i Seldinger teknikken og derfor ikke kan trække på erfaringer derfra, valgte vi at gå videre med MK med den integrerede guidewire, hvor anlæggelsesteknikken minder om ultralydsvejledt PVK-anlæggelse.

Afdelingerne involveres:

Da valget af producent var faldet på plads, initierede vi kontakt til to udvalgte sengeafdelinger. Vi forhørte os om, om der var interesseregrundlag for at være pilotafdeling for implementering af MK og blev mødt med umiddelbar interesse for projektet begge steder.

Med henblik på at hjælpe personalet i sengeafdelingerne og skabe opmærksomhed om projektet, udformede vi en informationsplakat og en vejledningsfolder (se materiale under bilag). Derudover udarbejdede vi en instruks, således at det også blev muligt at fremsøge information om kateteret på hospitalets intranet.

Det er en forudsætning for kateterets lange liggetid og muligheden for at trække blodprøver på det, at kateteret håndteres og plejes korrekt – blandt andet ved at det skylles meget grundigt med NaCl hver gang det har været i brug (for yderligere information om selve håndtering og pleje, se link til NIR/SSI under referencer). Der var på baggrund af ovenstående behov for grundig oplæring af plejepersonalet i sengeafdelingerne og vi udarbejdede derfor en udførlig undervisningsplan, samt en plan for undervisning og oplæring i anlæggelse af MK for anæstesisygeplejerskerne.

På baggrund af anæstesisygeplejerskernes allerede store erfaring med ultralydsvejledt anlæggelse af PVK, forløb de første Midline-anlæggelser uproblematisk og vi kunne derfor sætte større fokus på at træne den sterile anlæggelsesteknik, som vi havde mindre erfaring med at udføre.   

I den indledende fase har vi truffet en beslutning om at hente patienterne ned på anæstesiafsnittet til anlæggelse af MK. Dette forlænger proceduretiden, men giver også mulighed for at fokusere på erfaringsudveksling og supervision anæstesisygeplejerskerne imellem.

Hvor er vi nået til?

Implementering af MK på SUHR er en fortløbende proces. Aktuelt er otte anæstesisygeplejersker oplært i anlæggelse og flere vil blive oplært i løbet af efteråret 2021. På otte sengeafdelinger har plejepersonalet gennemgået undervisning i pasning og pleje af MK.

Det har været yderst vigtigt for processen, at der var en tovholder i sengeafdelingerne til at koordinere, informere og motivere plejepersonalet. Det er vores oplevelse at implementeringsprocessen er forløbet mere smidigt, grundet indsatsen fra de kliniske udviklingssygeplejersker i de udvalgte sengeafdelinger.

Implikationer for praksis:

I anæstesiologisk afdeling på SUHR mærkes en stigende efterspørgsel på MK. Det fremadrettede mål er, at læger og plejepersonale i sengeafdelingerne, tænker MK ind som første valg af intravenøs adgang til patienter, som skal i langvarig intravenøs behandling med blodprodukter, væske og/eller antibiotika.

Flere anæstesisygeplejersker skal oplæres i anlæggelsen af MK. Samtidig holder vi fokus på, at de oplærte anæstesisygeplejersker får mulighed for at vedligeholde deres kompetencer og opnå en rutine i MK-anlæggelse.

Der er forløbet omtrent 10 måneder fra at vi anlagde det første MK. Vi mener nu at have oparbejdet fornødne rutine i MK-anlæggelse, til at vi kan indhente data om kateterne, der kun i mindre grad kan føres tilbage på en urutineret anlæggelsesprocedure.   

Vi har derfor udarbejdet et spørgeskema, der skal følge patienten fra anlæggelse til seponering af MK. Med spørgeskemaet ønsker vi at indsamle data om årsager til valg af katetertype, samlet liggetid, årsag til seponering og også om MK har været anvendt til at trække blodprøver på.

Et nyligt studie af Penoyer et al^6, finder at MK har en lav incidens af hæmolyse ved udtrækning blodprøver og derfor håber vi at kunne genfinde samme resultat i vores spørgeskemaundersøgelse.    

 

Referencer

1. Skarparis K, Ford C. Venepuncture in adults. British Journal of Nursing. 2018;27(22):1312-5.

2. Daniel Z. Adams, MD,* Andrew Little, DO,† Charles Vinsant, MD,* and Sorabh Khandelwal, MD.(2016): THE MIDLINE CATHETER: A CLINICAL REVIEW. I. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 51, No. 3, pp. 252–258.

3. Nancy Moureau, BSN, RN, Gordon Sigl, MSN, RN, Margaret Hill, RN; How to Establish an Effective Midline Program: A Case Study of 2 Hospitals, JAVA 2015 Vol 20 No 3, pp. 179-188.

4. NIRivkatetre (ssi.dk)

5. Daniel Z. Adams, MD, Andrew Little, DO, Charles Vinsant, MD and Sorahh Khandelwal, MD. (2016): THE MIDLINE CATHETER: A CLINICAL REVIEW. I. The Journal og Emergency Medicine, Vol. 5, No.3, pp.252-258. 

6. Daleen Penoyer, Melody Bennett, Patricia I Geddie, Alyssa Nugent, Tara Volkerson. British journal of Nursing, Feb. 2021, Vol. 3, No. 2. 

Bilag:

Plakat Midline

Midline_Dokument_Folder_3