Resumé af Ph.D af Birgitte Tørring, udviklingskonsulent i Act2learn, Professionshøjskolen UCN og intensiv sygeplejerske.

Baggrund: I tværfaglige operationsteams, hvor sundhedsprofessionelle er stærkt indbyrdes afhængige og ofte arbejder under tidspres, er det afgørende for kvaliteten af den udførte pleje og behandling samt for patientsikkerheden, at det tværfaglige samarbejde er velfungerende (1). Hvis samarbejdet i operationsteams skal matche de nye avancerede kirurgiske operationsmetoder og behandlinger af patienter, må de sundhedsprofessionelles evner og engagement til at indgå i et tværfagligt samarbejde have skærpet opmærksomhed (2).  

I dag er de fleste operationsteams sammensat ad hoc, idet de sammensættes på daglig basis, så de består af sundhedsprofessionelle med netop de specifikke kompetencer, som den konkrete kirurgiske behandling af en given patient fordrer (2,3). Denne flydende teamstruktur udfordrer den adaptive kapacitet i tværfaglige operationsteams (4,5) samt den interpersonelle dynamik mellem de involverede sundhedsprofessionelle (6). Dette tydeliggør et behov for at forstå de interpersonelle interaktioner i tværfaglige operationsteams dybere, samt forstå hvordan fælles mål, kendskab til hinanden og gensidig respekt udtrykkes og praktiseres blandt kirurger, anæstesiologer, operations- og anæstesisygeplejersker på operationsstuen.  

Teorien om relationel koordinering indfanger nogle af disse perspektiver og behov. Relationel koordinering beskriver gensidigt forstærkende dynamikker der udtrykker, hvordan medarbejdere på tværs af fagområder kommunikerer og interagerer med hinanden med henblik på at løse en bestemt opgave sammen (1, 7, 8).

Figur 1 illustrerer dynamikker som relationel koordinering spænder over, nemlig henholdsvis hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige kommunikations- og relationsdynamikker.

Figur 1: Hensigtsmæssig dynamik (Positiv RK) øverst og uhensigtsmæssig dynamik (Negativ RK) nederst

Anvendelse af denne teori og den tilhørende metodik kan være en nøgle til forståelse af teamwork i tværfaglige operationsteams, og kan anvendes med henblik på at styrke det tværfaglige samarbejde på operationsstuen (9). Gittells studier har vist hvordan den relationelle koordinering blandt sundhedsprofessionelle i operationsafdelinger, har betydning for kvaliteten af den udførte pleje og behandling (10). Ingen studier har så vidt vides undersøgt, hvordan relationel koordinering kan observeres og forbedres på mikroniveau i denne specialiserede kontekst. 

Formål: På denne baggrund undersøgte dette studie tværfaglige operationsteams på udvalgte operationsstuer i Danmark med det formål, a) at skabe ny viden om hvordan kommunikation og relationer praktiseres i tværfaglige operationsteams i forskellige kontekster, samt b) at komme med anbefalinger i forhold til hvordan kvaliteten af det tværfaglige samarbejde og sikkerhedskulturen i disse teams kan styrkes i fremtiden.  

Metode: Studiet var et mixed method studie med et flerfaset design. FASE I omfattede et feltarbejde, hvor etnografiske principper blev anvendt i praksis, og data blev indsamlet gennem observationer (240 timer, 60 operationer), interviews (13) og fokusgruppeinterviews (2) i løbet af en 10 måneders periode i 2014 i to ortopædkirurgiske operationsafsnit på et universitetssygehus i Danmark (Se faktaboks).

Faktaboks:Dataindsamling i FASE I

OP Afsnit I

  • ca. 4 mdr.
  • Observation af 35 operationer (ca. 110 timer)
  • 22 teams
  • 5 individuelle interviews
  • 1 fokusgruppeinterview

OP Afsnit II

  • ca. 5 mdr.
  • Observation af 24 operationer (ca.130 timer)
  • 13 teams
  • 8 individuelle interviews

FASE II fulgte og evaluerede en forandringsproces, hvor teori om relationel koordinering blev anvendt i en organisatorisk forandringsproces som et redskab til styrkelse af samarbejdet i tværfaglige operationsteams. FASE III målte og vurderede relationel koordinering og patientsikkerhedskultur før, under og efter implementering af forbedringsinitiativer ved anvendelse af spørgeskemaerne Relationel Koordinering (RK Survey) og Patient Sikkerhedskultur (SAQ-DK). FASE IV integrerede de kvalitative og kvantitative fund i tre narrative diskussioner og visuelle præsentationer.  

Resultater: Resultater fra FASE I viste, at det tværfaglige samarbejde i operationsteams er udfordret af en stor foranderlighed, en høj grad af gensidig afhængighed mellem de sundhedsprofessionelle, og et stærkt fokus på tids- og ressourceforbrug. De sundhedsprofessionelle i de tværfaglige operationsteams viste sig, at anvende forskellige kommunikations- og relationsmønstre, når de samarbejdede omkring udførelse af operationelle indgreb af varierende kompleksitet. Det var mønstre som: Proaktiv og intuitiv kommunikation (Type 1), Stille og rutinepræget kommunikation (Type 2), Uopmærksom og tvetydig kommunikation (Type 3) og Modsætningsfyldt og højdynamisk kommunikation (Type 4) (11,12). Figur 2 Illustrerer hvordan de fire forskellige kommunikations- og relationsmønstre fremkommer baseret på tilstedeværelse af henholdsvis hensigtsmæssige og uhensigtsmæssige dynamikker observeret i de tværfaglige operationsteams. 

Figur 2: Tværfaglige operationsteams, markeret med blå prikker, ved hjælp af antal kodninger for kommunikations- og relationsdimensioner, associeret med hensigtsmæssige (Positiv RK) og uhensigtsmæssige dynamikker (Negativ RK). Den røde linje viser medianerne.

Resultater fra FASE II viste, at teorien om relationel koordinering og tilknyttede metoder er brugbare i organisatoriske forandringsprocesser, som diagnostisk redskab til identifikation af udfordringer i tværfagligt samarbejde i operationsteams og til udvikling af forbedringsinitiativer.  

Resultater fra FASE III viste, at RK Survey er et nyttigt redskab til at måle det tværfaglige samarbejde, og til at identificere stærke og svage samarbejdsrelationer mellem samarbejdende faggrupper på operationsstuerne. Den relationelle koordinering (RK index) var statistisk signifikant højere otte måneder efter implementeringen af forandringsinitiativer, mens den var tilbage ved udgangspunktet, da målingen blev gentaget efter 16 måneder. Samarbejdsrelationerne mellem kirurger og såvel anæstesisygeplejersker som operationssygeplejersker viste sig, at være karakteriseret som asymmetriske. Forstået på den måde, at kirurger vurderede karakteren af samarbejdet med de to sygeplejerskegrupper signifikant højere end sygeplejerskerne vurderede samarbejdet med kirurgerne, se Figur 3.

Figur 3:Asymmetriske relationer mellem kirurger og sygeplejersker. De sundhedsprofessionelle vurderede før, under og efter interventionen deres vurdering af det tværfaglige samarbejde på en skala fra 1-5, hvor 5 anvendes til at beskrive det excellente samarbejde og 1 anvendes til at beskrive et ringe samarbejde. De orange/blå linjer imellem kirurger og sygeplejersker indikerer signifikant forskel i vurdering af hinanden, hvilket ses som et udtryk for asymmetri i relationen. Dette mønster var gældende i alle målinger.

Det samme var tilfældet i samarbejdsrelationerne på tværs af de kliniske specialer – kirurgi og anæstesi på operationsstuen. Endeligt blev der fundet statistisk signifikant korrelation mellem relationel koordinering og skalaerne: samarbejdsklima, sikkerhedsklima, jobtilfredshed og arbejdsbetingelser – alle inkluderet i SAQ-DK (13).  

I den afsluttende FASE IV blev tre temaer identificeret: Et samarbejde med behov for transformation; Erfaringer fra en interventionsproces og Evaluering af en organisatorisk intervention. 

Konklusion: Et stærkt samarbejde er nødvendigt, da tværfaglige operationsteams er udfordrede af stor foranderlighed i forhold til den daglige operationsplanlægning, stærk indbyrdes afhængighed og øget fokus på tidsforbrug og kapacitetsudnyttelse. De tværfaglige operationsteams imødekom dette behov, ved at anvende forskellige kommunikations- og relationsmønstre. Disse mønstre omfattede asymmetriske samarbejdsrelationer mellem kirurger og anæstesi- og operationssygeplejersker og samarbejdsrelationer på tværs af kliniske specialer på operationsstuen. Samarbejdet viste sig at fungere optimalt i nogle operationsteams, mens det i andre operationsteams viste sig at fungere mindre hensigtsmæssigt og derfor kaldte på forbedringer. Anvendelsen af metoder baseret på teori om relationel koordinering var nyttige, som redskaber i en organisatorisk forandringsproces, hvori der blev arbejdet målrettet på at forbedre samarbejdet og sikkerhedskulturen i tværfaglige operationsteams. I første omgang medførte forandringsprocessen væsentlige ændringer, og på længere sigt viste det sig, at den erhvervede styrkelse af det tværfaglige samarbejde på operationsstuen var vanskelig at fastholde. Afhandlingen kommer med anbefalinger til, hvordan man forbedrer og opretholder kvaliteten af samarbejdet og sikkerhedskulturen i fremtidige tværfaglige operationsteams (11). Se anbefalinger i boks 1.

Boks 1: Anbefalinger til forandringsprocesser, der har til formål at styrke det tværprofessionelle samarbejde i kirurgiske team
  • Sammensæt et forandringsteam på en måde, så der etableres partnerskab mellem medarbejdere og ledere på forskellige niveauer og så sundhedsprofessionelle fra forskellige faggrupper engageres i processen
  • Design og implementer indsatser, der imødekommer de udfordringer, der opleves af sundhedsprofessionelle, der arbejder tæt på og med patienter
  • Afsæt den nødvendige tid og de nødvendige ressourcer
  • Anvend relationel koordinering teori/metode og design forandringsprocessen, så der indgår både formativ og summativ evaluering
  • Mål den relationelle koordinering før, under og efter forandringsprocessen
  • Definer mål for forandringsprocessen og anvend forbedringsteori/metode
  • Monitorer forandringsprocessen systematisk og foretag nødvendige tilpasninger undervejs
  • Vær undervejs i processen opmærksom på kommunikations- og relationsmønstre mellem de sundhedsprofessionelle der samarbejder i kirurgiske team
  • Vær særligt opmærksom på, hvorvidt relationerne mellem faggrupperne på operationsstuen er asymmetriske
  • Inkluder indsatser der fremmer proaktive og intuitive kommunikationsmønstre og forebygger uopmærksomme og tvetydige kommunikationsmønstre
  • Prioriter relationelle indsatser, der styrker relationerne mellem de sundhedsprofessionelle – på tværs af fagprofessioner og på tværs af kliniske specialer
  • Planlæg operationsprogrammer på en sådan måde, så de sundhedsprofessionelle i så høj grad som muligt har erfaring med at arbejde sammen og derved kendskab til hinanden

Referencer: 

(1) Gittell J H (2009). High Performance Healthcare – Using the Power of Relationships to achieve quality, Efficiency and Resilience, McGraw-Hill. 

(2) Nawaz H, Edmondson A, Tzeng T, Saleh J (2014). Teaming: An approach to the growing complexities in health care, The Journal of Bone and Joint Surgery, 96(21): e184 1-7. 

(3) Edmondson A C (2003). Speaking up in the operating room: How team leaders promote learning in interdisciplinary action teams, Journal of Management Studies, 40(6): 1421-1452. 

(4) Sørensen E E (2011). Bag masker og lukkede døre. En etnografisk undersøgelse af operationsassisterende funktioner i dansk hospitalsvæsen, Aalborg Sygehus. 

(5) Sørensen, E E, Olsen I Ø, Tewes M, Uhrenfeldt L (2014). Perioperative nursing in public university hospitals: Ethnography, BMC Nursing, 13: 45. 

(6) Valentine M, Nembhard I, Edmondson A (2015). Measuring teamwork in healthcare settings: A review of survey instruments, Medical Care, 53(4): 16-30. 

(7) Gittell J H (2002). Relationships between service providers and their impact on customers. Journal of Service Research, 4(4):299-311. 

(8) Gittell J H (2016). Transforming Relationships in High Performance, Stanford Business Books. 

(9) Gittell J H, Edmondson A C, Schein E (2011). Learning to coordinate: A Relational Model of Organizational Change, Annual Meeting in Academy of Management (AOM), August 12-26 2011, San Antonio, USA. Available at: http://rcrc.brandeis.edu/downloads/LearningtoCoordinate-8-6-11.ppt (Accessed March 22nd 2018). 

(10) Gittell J H, Fairfield K, Bierbaum B, Head W, Jackson R, Kelly M, Laskin R, Lipson S, Siliski J, Thornhill T, Zuckerman J (2000). Impact of relational coordination on quality of care, postoperative pain and functioning, and length of stay: A nine-hospital study of surgical patients, Medical Care, 38(8): 808-819. 

(11) Tørring B (2018). Transforming Communication and Relationships in Interdisciplinary Teams: a mixed methods study (2018) Ph.d.-afhandlingen fra Aalborg Universitet. https://vbn.aau.dk/da/publications/transforming-communication-and-relationships-in-interdisciplinary   

 (12) Tørring, B., Gittell, J.H., Laursen, M. et al. (2019). Communication and relationship dynamics in surgical teams in the operating room: an ethnographic study. BMC Health Serv Res 19, 528  

(13) Kristensen S, Sabroe S, Bartels P, Mainz J, Christensen K B (2015). Adaption and validation of the Safety Attitudes Questionnaire for the Danish hospital setting, Clinical Epidemiology, 7: 149-160.