Endotracheal Intubation – med eller uden stilet?

Forfattet af Simone Lund-Jensen, Anæstesisygeplejerske. Region Hovedstaden. Artiklen er baseret på forfatterens afsluttende opgave i forbindelse med specialuddannelsen i anæstesiologisk sygepleje.

Baggrund

Undersøgelser viser at de stiveste devices til luftvejshåndtering er dem der har den største risiko for at forårsage traume i og omkring patientens luftveje. Derudover kan langsom procedure og flere intubationsforsøg resultere i svigt af vedligeholdelse eller beskyttelse af luftvejene (1). Op mod 70% af de anæsteserede patienter får postoperative halssmerter som kan relateres til endotracheal intubation. De postoperative halssmerter er således én af de hyppigste komplikationer relateret til anæstesi og samtidig har det vist sig, at smerterne kan reducere selve restitutionen efter anæstesi (2).

I DASAIMs nationale behandlingsvejledning for kritisk syge børn er der taget stilling til anvendelse af stilet til endotracheal intubation. Denne er ikke obligatorisk, ej heller ved RSI, men anbefalingen er, at denne skal ligge klar såfremt intubation er vanskelig (3). Til voksne patienter henviser DASAIM til DAS, som ikke umiddelbart nævner stiletten i deres retningslinjer. Stiletten nævnes i øvrigt sjældent i den faglige litteratur, hvorfor det synes uklart hvornår og om stiletten skal anvendes til voksne patienter.

Formål

Formålet med denne artikel er at fremlægge evidensen for anvendelse af stilet, sammenlignet med ingen stilet, i forbindelse med endotracheal intubation på voksne patienter. Artiklen vil således kunne styrke anæstesisygeplejerskers kliniske beslutningstagen i forbindelse med valg eller fravalg af stilet, og ligeledes skabe baggrund for refleksion og oplæg til diskussion.

Metode

Artiklens resultater er baseret på et kvantitativt litteraturstudie, hvor litteratursøgningen blev foretaget i perioden august til september 2023, i databaserne PubMed og CINAHL. De endelige resultater er baseret på tre studier, suppleret af relevant litteratur til kritisk diskussion.

Resultater

Fælles for de 3 inkluderede studier er at intubationstiden på voksne patienter er den samme uanset om der anvendes stilet eller ej (4, 5, 6), dvs. cirka 20-30 sekunder. Dette er uafhængigt af, om det er på elektive eller akutte patienter, ved almindelig indledning eller RSI, samt om der anvendes direkte eller videolaryngoskop. Studier indikerer at den sikre apnøtid før desaturation ved præoxygenering hos ASA 1 patienter er op til 5-7 minutter (7). I dansk praksis anbefales det, at alle patienter bør præoxygeneres for at øge tiden indtil desaturation, altså at øge apnøtiden mens der bruges tid på intubation (8). Dog skal der her tages højde for at patienter med højt BMI, gravide, lungesyge samt patienter med andre komorbiditeter m.fl. har markant kortere apnøtid end raske ASA 1 patienter. Dog er pointen, at en gennemsnitlig intubation tager omkring 20-30 sekunder og at en god præoxygenering giver længere sikker apnøtid. Samtidig er der ud fra de valgte studier omhandlende elektive patienter, evidens for at der hverken er forskel i tiden eller på succesraten ved intubation, henholdsvis med og uden anvendelse af stilet (4, 6). Yderligere viser undersøgelser, at brugen af stilet på denne patientgruppe medfører højere risiko for traumatiske subglottiske skader end ved intubation uden stilet (6). Det er således svært, at finde gode argumenter for rutinemæssigt, at anvende stiletten på elektive patienter uden forventet vanskelig luftvej eller anden luftvejspatologi. Ydermere er der over de sidste år kun indrapporteret uventede vanskelige luftveje svarende til omtrent 0,7% af de intuberede patienter i Danmark (9). Man kan derfor argumentere for at stiletten altid skal ligge klar og være hurtig tilgængelig i forbindelse med luftvejshåndtering og intubation, således at der ved et eventuelt mislykket forsøg, er tid til at ligge stiletten i tuben for at få denne bøjet præcist som ønsket.

Dog er der ved RSI på akut og kritisk syge patienter bedre indikation for anvendelsen af stilet. Der er netop ifølge det inkluderede studie omhandlende intubation på akut og kritisk syge voksne patienter i forbindelse med RSI, evidens for at succesraten for første forsøgs intubation er højere ved anvendelse af stilet fremfor uden stilet (5). Antallet af intubationsforsøg kan netop have katastrofale følger, da aspirationsrisikoen, som patienter med behov for RSI særligt har, specielt er til stede i perioden fra patienten har mistet sine svælgreflekser til luftvejen er sikret med en cuffet og tæt tube i trachea (10).

Implikationer for praksis

Anæstesisygeplejersken vil med afsæt i denne artikel fagligt kunne begrunde valg eller fravalg af stilet til intubation på voksne patienter. De udvalgte artikler understøtter, at der ikke er evidens for rutinemæssigt at anvende stilet i forbindelse med endotracheal intubation på elektive voksne patienter uden luftvejspatologi eller forventet vanskelig luftvej. Dette skyldes, at der ikke er forskel i succesraten på intubationsforsøg samt at der ikke vindes tid ved at intubere med brugen af stilet fremfor uden brug at stilet. Ved anvendelse af stilet på denne patientgruppe ses en højere risiko for alvorlige og traumatiske subglottiske skader, hvorfor det ikke kan forsvares at benytte stiletten rutinemæssigt. Der kan argumenteres for at stiletten altid skal ligge klar og tæt på under intubation, så der i tilfælde af uventet vanskelig intubation kan gøres brug af denne. Ved god præoxygenering er der netop tid til dette.

Ved akutte og kritiske voksne patienter, som skal intuberes øjeblikkeligt med RSI, er der evidens for at anvende stilet til intubation. Dette skyldes, at succesraten ved første forsøgs intubation er højere ved denne patientgruppe end ved fravalg af stilet. Dog tager det lige lang tid at intubere henholdsvis med og uden stilet. Ved RSI er det dog ikke kun vigtigt at det går hurtigt, men også at der er succes ved første forsøg, da risikoen for aspirat af ventrikelindhold er større hos denne patientgruppe, og at et eventuelt fejlforsøg øger risikoen.

Det er blevet tydeligt, at der er mange forhold der skal tages højde for, og ligesom patienter er forskellige er deres luftveje det også. Hvordan tuben og/eller stiletten bliver manipuleret og bøjet har stor betydning for intubationen. Derudover skal der samtidig blandt andet tages højde for hvilket laryngoskop der bliver benyttet samt hvor erfaren intubatøren er.

Referenceliste

1. NHS (2011) 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and The Difficult Airway Society: Major complications of airway management in the UK. Report and findings: Induction and maintenance of anaesthesia. Chapter 7, s. 55-61.
2. Mitobe et al (2022) A Litterature Review of Factores Related to Postoperative Sore Throat. I: Journal of Clinical Medicine Research 2022 Feb; 14(2): 88-94
3. DASAIM (2018) National behandlingsvejledning for kritisk syge børn
4. Kwak et al. (2016) Intubation without use of stylet for McGrath videolaryngoscopy in patients with expected normal airway: A randomized noninferiority trial. I: Medicine (2016) 95:48
5. Jabar et al. (2021) Effects of the use of an endotracheal tube and stylet versus an endotracheal tube alone on first-attempt intubation success: a 26 mulitcentre, randomized clinical trial in 999 patients. I: Intensive Care Med (2021) 47:653-664
6. Yoon et al. (2019) Postoperative sore throat and subglottic injury after McGrath MAC videolaryngoscopic intubation with versus without a stylet in patients with a high Mallampati score: a randomized controlled trial. I: BMC Anesthesiology (2019) 19: 137
7. Li et al (2017) Comparison of safe duration of apnea and intubation time in face mask ventilation with air versus 100% oxygen during induction of general anesthesia. I: Journal of Southern Medical University (2017) Dec 20; 37(12): 1643-1647.
8. Kristensen, Michael S. (2020) Luftvejshåndtering. Kap 4. I: Rasmussen, Lars S. & Steinmetz, Jakob (red.): Anæstesi. Fadl´s Forlag, København. 5. udgave, 1. oplag. ISBN 978-87-9359-095-3
9. DAD (2023) Dansk Anæstesi Database – DAD. National årsrapport 2022
10. Isbye, Dan & Rasmussen, Lars S. (2020) Indledning af anæstesi. Kap 10. I: Rasmussen, Lars S. & Steinmetz, Jakob (red.): Anæstesi. Fadl´s Forlag, København. 5. udgave, 1. oplag. ISBN 978-87-9359-095-3