Fokus på samarbejde skaber forandring -Tværfaglig rehabilitering af neurologiske patienter indlagt på intensiv

Artiklen er skrevet af: Ann-Kirstine Hansen, Kliniske sygeplejespecialist, CRRN, Cand.Cur. NS, Intensiv afsnit I12 Roskilde, Sjællands Universitets Hospital,
Gitte Johannesen, Kliniske udviklingsterapeut, Master i sundhedsfremme, Reumatologisk afdeling, Ergo- og fysioterapien, Sjællands Universitets Hospital,
Anja Geisler, CRRN, Dr. Med, forskningsleder, lektor, Intensiv afsnit I12 Roskilde, Sjællands Universitets Hospital samt Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet

Abstract

På intensivt afsnit på Sjællands Universitetshospital i Roskilde blev der i 2022 gennemført et projekt ud fra hypotesen: Ved at styrke det tværfaglige samarbejde mellem fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker, kan vi opnå en optimering af rehabiliteringen af den neurologiske patient indlagt på intensiv. Gennem dataekstraktion fra Sundhedsplatformen og en spørgeskemaundersøgelse blandt personalet, blev daværende praksis identificeret. En handlingsplan med interventioner blev udviklet, implementeret og revideret. Evaluering af de ændringer der var blevet foretaget i praksis blev identificeret gennem interviews og var: en oplevelse af styrket samarbejde, bedre koordinering, en øget videndeling og et ønske fra personalet om et tydeligere fokus på den enkelte patients behov, ressourcer og ønsker.

Baggrund

Patienter med neurologiske skader har behov for rehabiliterende tiltag, for at kunne genetablere fysiske, psykiske, kognitive, sociale og sansemæssige funktionsevner og tiltagene bør være målrettet den enkelte patients deficits og ressourcer (1,2).
I 2022 modtog intensivt afsnit på Sjællands Universitetshospital i Roskilde (SUHR) 108 patienter med neurologiske skader. Patienterne havde en gennemsnitlig indlæggelsestid på 6,8 døgn (1-44 døgn) (3). Under en indlæggelse spiller et tværfagligt samarbejde en central rolle, da det skaber mulighed for at dele viden og erfaring, og medvirker til at målrette den rehabiliterende indsats til den enkelte patients behov, ressourcer og ønsker (4,5).

På intensivt afsnit SUHR var der et ønske om at identificere, hvordan det tværfaglige samarbejde fungerede, for herigennem at optimere rehabiliteringen af patienter med neurologiske skader. Derfor oprettedes en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af to anæstesiologer, en udviklingsterapeut, to intensiv sygeplejersker, en sygeplejefaglig forskningsleder og to kliniske sygeplejespecialister fra henholdsvis neurologisk afsnit og intensivt afsnit (6). Arbejdsgruppens formål var at udpege tiltag for at optimere pleje, behandling og rehabilitering til den neurologiske patient gennem en styrket dialog og fælles indsats (7), og til det formål blev der udviklet et kvalitetsforbedringsprojekt, med følgende hypotese:
Ved at styrke det tværfaglige samarbejde mellem fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker, kan vi opnå en optimering af rehabiliteringen af den neurologiske patient indlagt på intensiv SUHR.

Metode

Projektet indeholdt fire forskellige faser (figur 1). I først fase ekstraheredes data via audit fra Sundhedsplatformen (SP), for at få en grundlæggende forståelse af praksis. Følgende data blev ekstraheret; patienternes køn, alder, BMI, differentialdiagnoser og neurologiske diagnoser, anamnese, ekstubationstidspunkt, resume fra de forskellige indlæggelsesdøgn, første vurderingstidspunkt af fysio- og ergoterapi, tidspunkt for neurologisk tilsyn samt tidspunkt for overflytning til anden afdeling.

I næste fase blev der på baggrund af data udviklet spørgeskemaer til henholdsvis terapeuter og sygeplejersker (figur 2). Spørgeskemaerne omhandlede det tværfaglige samarbejde og bestod af ét åbent spørgsmål og 12 lukkede. Ud fra besvarelserne udvikledes dernæst handleplaner med interventioner vedrørende samarbejdet. Til slut evalueredes samarbejdet ved hjælp af interviews. Tilladelse til at gennemføre projektet blev givet af afsnitsledelserne i overensstemmelse med Datatilsynets vejledning (8).

Figur 2: Spørgeskema til plejepersonalet

Interventioner

Som nævnt resulterede spørgeskemaundersøgelsen i en handleplan, og med afsæt i denne blev der fra forår 2022 til efterår 2022 udført og implementeret følgende interventioner:

Undervisning til alt personale faciliteret af terapeuter med kendskab til neurologisk rehabilitering, klinisk sygeplejespecialist samt anæstesilæger med erfaring inden for neurologi. Undervisningen havde til formål, at dele viden og skabe fokus på pleje og behandlingsbehov hos den neurologiske patient indlagt på intensiv.
Ugentlig deltagelse på intensivafsnittets tværfaglige konferencer, hvor terapeuter, læger og sygeplejersker havde mulighed for videndeling, drøftelse af aktuelle udfordringer og planlægning. Herudover tværfaglig deltagelse ved 15-faglige minutter på intensivt afsnit hver fjerde uge.
Daglige dialoger i forhold til koordinering af rehabiliteringen, med afsæt i patientens ønske, aktuelle tilstand og behov og involvering af sygeplejersker i den daglige rehabilitering med mulighed for læring.
Udviklingen af patientnære skemaer, hvor information om patientens rehabiliterende behov og status var lettilgængelig og patientnær.
Udvikling af lommekort med telefonnumre på intensivstuerne, for at lette kommunikationsvejen i relation til planlægning af hvornår og hvordan den rehabiliterende indsats kunne fungere for patienten.

Interview

Til at identificere resultaterne af interventionerne, blev der udviklet en semi-struktureret interviewguide. Interviewguiden bestod af fire indledende spørgsmål, samt otte spørgsmål med fokus på samarbejdet efter implementering af interventionerne. Interviewene blev gennemført i december 2022, havde en varighed på 30-45 minutter og blev optaget samt transskriberet.
Til at analysere interviewene blev benyttet Braun og Clarks tematiske analyse (9,10). Svarene blev ekstraheret og tematiseret og slutteligt blev fundene skrevet til metatekst. Hvert tema støttes af et repræsentativt citat fra interviewene.

Resultater

Audit

Data fra SP viste manglende henvisning til terapeuterne og kun sporadisk rehabilitering til de neurologiske patienter, når der ikke var terapeuter tilstede på afsnittet. Endvidere sås kun ganske få etablerede plejeteams i form af faste læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet den enkelte patient (3).

Spørgeskema

Der blev besvaret 18 spørgeskemaer: syv fra terapeuterne og 11 fra plejepersonalet.

På spørgsmålet om hvor ofte terapeuter og sygeplejersker oplevede godt samarbejde, svarede alle, at det ofte/altid var tilfældet. Hvor syv respondenter svarede, at de tværfaglige konference ofte/altid bidrog til rehabilitering af den neurologiske patient, svarede seks respondenter, at det aldrig/få gange var tilfældet. Syv respondenter svarede, at der blandt personalet blev lyttet til og fulgt vurderinger vedrørende den enkelte neurologiske patients behov og ressourcer. 11 respondenter svarede, at de kun nogle gange/sjældent inddrog hinanden i målsætningen for genoptræning (figur 4).

Figur 4: Spørgeskemabesvarelserne – lukkede spørgsmål fra terapeuter og plejepersonale

I besvarelserne af det åbne spørgsmål kunne identificeres en sammenhæng mellem sygeplejerskens erfaring og tilgang til det tværfaglige samarbejde. Blandt personale med mindre end 10 års erfaring sås i højere grad et ønske om videndeling og inddragelse.

Jeg ønsker en større viden om arbejdsområder og hvor jeg som sygeplejerske kan sætte ind tidligt

Hvorimod sygeplejersker med mere end 10 års erfaring i langt højere grad efterspurgte koordinering af tider og mere tid med terapeuterne på afsnittet.

Planlægning fra morgenstunden, gerne et opkald hver morgen. Med besked om patienten skal være i stol eller i seng

Endvidere identificeredes en oplevelse af manglende koordinering af hvornår det var mest hensigtsmæssigt, at terapeuterne trænede med patienten.

For at udnytte patientens ressourcer og vågne perioder bedst, kunne de måske deltage om aftenen også

Interview

Informanterne fra interviewene var repræsenteret ved en fysioterapeut, en ergoterapeut og tre sygeplejersker og blev foretaget efter implementeringen af interventionerne. Analysen af interviewene identificerede tre overordnede temaer: Personcentreret rehabilitering, koordinering og videndeling.

Personcentreret rehabilitering

Der blev identificeret en oplevelse af et større fokus på den enkelte patient og dennes aktuelle tilstand og behov. Udgangspunktet for rehabilitering og koordinering tog afsæt i patientens ressourcer og ønsker. Forudsætninger og målsætninger blev diskuteret tværfagligt både før og efter træning. Samtidig kunne der identificeres et fokus på betydningen af den rehabiliterende indsats, som blev drøftet i sygeplejerskegruppen, også når terapeuterne ikke var tilstede på intensiv afsnittet.

Det er rigtig rart at vide fra formiddagen, hvornår der kommer nogen op og træner med patienten, så kan jeg planlægge dagen efter det. Så kan jeg sikre at patienten ikke er alt for træt til at træne

Et fund i interviewene var, at til trods for at spørgsmålene kun omhandlede det tværfaglige samarbejde, var det tydeligt, at der blev taget afsæt i – og var en stor opmærksomhed på den enkelte patients behov, samt hvilken betydning samarbejdet og rehabiliteringen havde for den neurologiske patient.

Min oplevelse det er, at hvis der er en patient som er vågen nok til at tage initiativ til: jeg vil gerne bruge sengecyklen eller sådan noget, så er sygeplejerskerne bare all-in – jamen så skal du bare sengecykle

Koordinering

Fund i interviewene viste, at personalet oftere sendte henvisningen til terapeuterne rettidigt, det vil sige, når det for patienten var relevant i forhold til dennes neurologiske udfordringer, behov og kognitive tilstand.

Nogle gange er det en patient som er meget dårlig og så skal de lige finde ud af hvor er vi henne? De er ret gode til egentlig at afvente til det rent faktisk er relevant

Samtidig viste fund, at der var et øget fokus på, hvornår på dagen patienten havde mest udbytte af rehabilitering, om patienten havde ressourcer til både fysioterapi og ergoterapi, eller om der skulle prioriteres i forhold til patientens overskud.

Skal det være på samme dag, skal det være på samme tid, skal det være adskilt, skal det være på forskellige dage?

Videndeling

Interviewene viste større synlighed af den rehabiliterende indsats end før projektet. Der blev udtrykt en interesse for sammen at finde de rigtig løsninger for den enkelte patient, samt at rehabiliteringen målrettes patienten individuelt.

Vi har tid til at snakke om patienten og om hvordan jeg oplever dagen for patienten er og hvad fysioterapeuterne og ergoterapeuterne kan hjælpe med. Så kan jeg nemlig også bruge det, når de ikke er i afdelingen

De tværfaglige konferencer afstedkom, at den fælles refleksion mellem terapeuter, læger og sygeplejersker, ikke kun skabte fælles læring og videndeling, men også oplevelsen af at der hurtigere fandtes den rigtige løsning for patienten. I interviewene blev der identificeret en gensidig oplevelse af anerkendelse af vurderinger og faglig viden, som den enkelte faggruppe bidrog med.

Det er nok et af de steder hvor det er tydeligst, at vi er blevet bedre til at samarbejde. De tværfaglige konferencer om tirsdagen og de dage hvor I deltager fordi vi har modtaget nye neurologiske patienter. Det giver et godt perspektiv til den samlede pleje og behandling

Implikationer for praksis

Hypotesen i projektet var at: gennem et styrket tværfagligt samarbejde mellem terapeuter og sygeplejersker, opnå en forbedring af rehabiliteringen af den neurologiske patient indlagt på intensivt afsnit SUHR.
Der er en erkendelse blandt sygeplejersker af, at det tværfaglige samarbejde er essentielt for at tilbyde neurologiske patienter relevant rehabilitering(4)(5). Fund i interviewene fra dette projekt viste, at der blandt terapeuter og sygeplejersker var en oplevelse af bedre koordinering, mere videndeling og en højere grad af personcentreret tilgang til patienten, med fokus på dennes individuelle behov, ressourcer og ønsker.

I forlængelse af arbejdet i dette projektet er der gennem den gensidige videndeling opstået større forståelse og anerkendelse for hinandens faglighed, og der er skabt rum for undring og nysgerrighed. Som en informant siger

Så har vi godt nok ikke alle svarene, men sammen er der plads til at inspirere hinanden og at skabe nye udviklingsmuligheder

Fund i interviewene viste en ændring i samarbejdet mellem terapeuter og sygeplejersker. De tværfaglige konferencer skabte i højere grad en større fælles forståelse for den neurologiske patients behandling, pleje og rehabiliterende behov. Faglige diskussioner og refleksioner i relation til den enkelte patients situation såvel som generelt, opstår nu mere spontant, åbent og med en nysgerrig dialog. På baggrund af den øgede videndeling og den tværfaglige dialog er der nu en oplevelse af mere personcentreret pleje og rehabilitering, hvor interventioner i højere grad er målrettet den enkelte neurologiske patients ressourcer, individuelle behov og ønsker.

Spørgsmålet i spørgeskemaet vedrørende i hvilke situationer der ønskes et bedre samarbejde, viste en sammenhæng mellem ønsket om mere tværfagligt samarbejde og sygeplejerskers erfaring. Det kunne være interessant, at undersøge denne sammenhæng nærmere. For er det et udtryk for, at de knapt så erfarne sygeplejersker har et større behov for at tilegne sig viden om rehabiliteringens betydning (11), eller kunne det være et udtryk for, at der de seneste år har været et øget fokus på tværfagligt samarbejde allerede under uddannelsen (12), og dermed en anden forståelse af samarbejdets betydning?

Det er nærliggende at udveksle viden og erfaringer vedrørende dette og lignende projekter på tværs af afsnit og sygehuse. Projektet er forholdsvis let tilgængeligt og kan revideres så det passer den enkelte patientgruppe og det enkelte afsnits behov, men det kræver personale- og ledelsesmæssig tilslutning, både til identifikation af afsnittenes behov, implementering samt revidering af relevant interventioner (13)(14).

Artiklen er redigeret af faglig redaktører Iben Tousgaard og Gitte Høj

Referencer:

1. Königs M, Beurskens EA, Snoep L, Scherder EJ, Oosterlaan J. Effects of Timing and Intensity of Neurorehabilitation on Functional Outcome After Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Jun;99(6):1149-1159.e1.
2. Riberholt CG. Early orthostatic exercise in patients with severe tramatic or acquired brain injury. 2022.
3. Sundhedsplatformen. Neurologiske patienter indlagt på intensiv afsnit I12 Roskilde. 2023;02(13).
4. Gupte1 P, , Narasimman Swaminathan1 2. Nurse’s perceptions of physiotherapists in critical care team: Report of a qualitative study. Indian J Crit Care Med. 2016;20(3):141–5.
5. Franz S, Muser J, Thielhorn U, Wallesch CW, Behrens J. Inter-professional communication and interaction in the neurological rehabilitation team: a literature review. Disabil Rehabil [Internet]. 2020 May 21;42(11):1607–15. Available from: https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1528634
6. Hansen A-K. Kommisorium for neurologisk arbejdsgruppe. O:\Anæstesi Roskilde\10) INTENSIV TERAPIAFSNIT I12\Arbejdsgrupper\Neurologisk arbejdsgruppe\Kommissorium for Neurologisk arbejdsgruppe på Intensiv afsnit SUH Køge.docx. 2022. p. 2.
7. Hansen A-K. Rehabilitering af den neurologiske patiente indlagt på intensiv afsnit Projektbeskrivelse. O:\Anæstesi Roskilde\10) INTENSIV TERAPIAFSNIT I12\Arbejdsgrupper\Neurologisk arbejdsgruppe\Projektbeskrivelse.docx ahns/2023. 2023. p. 2.
8. Datatilsynet. Vejledning -samtykke. https://www.datatilsynet.dk/media/6562/samtykke.pdf. 2019.
9. Clark V and VB. Thematic Analysis – APractical Guide. 2021.
10. Braun V, Clarke V. One size fits all? What counts as quality practice in (reflexive) thematic analysis? Qual Res Psychol [Internet]. 2021;18(3):328–52. Available from: https://doi.org/10.1080/14780887.2020.1769238
11. Frølich J. Praktisk erfaring kan ikke stå alene, når vi skal uddanne dygtige sygeplejersker. https://www.via.dk/om-via/presse/debatindlaeg/praktisk-erfaring-kan-ikke-staa-alene.
12. Absalon P. Studieordning fr uddannelse til Professionsbachelor i Sygepleje. Studieordning. 2022;
13. Patientsikkerhed DS for. Forbedringsmodellen – en fælles ramme for arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed. https://patientsikkerhed.dk/viden/forbedringsmetoder/forbedringsmodellen/.
14. Wilenius LT. Implementering af driftsmålstyring i klinisk praksis. Sygeplejersken. 2015;13(69).