Anvendelse af Clonidin versus Midazolam, til forebyggelse af postoperativ agitation, hos børn der tonsillektomeres

Skrevet af: Maria Svane Livoni, Anæstesisygeplejerske, Afdeling for Anæstesi, Operation og Intensiv, Regionshospital Randers.

Baggrund 

Som anæstesisygeplejerske på Regionshospitalet Randers (RRA) varetager jeg anæstesi til børn, som bedøves til øre-, næse- og halskirurgiske indgreb. En stor andel af disse børn, er ængstelige og bange og at det derfor kan være udfordrende, på relativt kort tid at etablere tillid og samarbejde med barnet og dets forældre til den forestående anæstesi. Ofte afleveres barnet i opvågningen i en tilstand af motorisk uro og utrøstelig gråd, hvilket betegnes som en agitation.  Situationen omkring et agiteret barn kan være stressende for både barnet, dets forældre, personalet og medpatienterne. Erfaringen fra klinikken er, at denne tilstand kan beramme sig fra 30 min til 2 timer postoperativt. 

På baggrund af ovenstående, udførte jeg et pilotprojekt for at undersøge omfanget af problemstillingen på RRA. Resultaterne viste, at op mod hver 4. barn blev postoperativt agiteret i større eller mindre grad. I første del inkluderedes 28 børn, hvor vanlig praksis blev fulgt og agitationsniveauet blev vurderet og registreret i opvågningen. Resultaterne viste, at op til 50% af børnene var agiteret efter anæstesi, uden administration af præmedicin. Denne opgørelse understøttes af flere studier, hvor postoperativ agitation gør sig gældende i op til 30-40% af de registrerede forløb, specielt for børn i alderen 10 mdr.-6 år (1). I andel del af pilotprojektet inkluderes 40 elektive børn i alderen 0-7 år som fik foretaget øre-, næse- og halskirurgi.  Heraf fik 20 børn Clonidin, og de resterende 20 børn ingen medicin. De foreløbige opgørelser i pilotprojektet indikerede en positiv effekt af Clonidin både som præmedicin og som middel mod postoperativ agitation.  Administration med Clonidin nedsatte risikoen for at udvikle postoperativ agitation med 35,7% -50 % hos de inkluderede børn. 

Tidligere studier viser, at årsagerne til agitation er multifaktorielle og nogle af de parametre, øre-, næse-, halskirurgi er en selvstændig faktor. Endvidere peger de også på, at valg af anæstesimidler har betydning, dog er der signifikant lavere risiko ved Propofolinduceret anæstesi fremfor Sevoflurane som anæstesimiddel (4). Omgivelserne og de mennesker, der optræder omkring barnet, forældre såvel som sundhedspersonalet er også en faktor, da deres ageren påvirker barnet. Specielt det ængstelige og emotionelle barn, der har svært ved at håndtere situationen kan have en øget risiko (4). 

Postoperativ agitation er som nævnt et velkendt problem både på operationsstuen såvel som i opvågningen, men studier viser at agitation kan reduceres markant, ved intraoperativ administration af Clonidin (2). 

I et studie fra 2017, udført på Anæstesi- og Operationsklinikken i Juliane Marie Centret på Rigshospitalet i samarbejde med to andre børneanæstesi- og operationsafdelinger i Køge og Vejle, har vist at Clonidin indgivet under sidste del af operationen, kan mindske agitation efter anæstesi markant, hos børn i alderen 1-5 år. Derudover så man en effekt på nedsættelse af postoperative smerter og kvalme (2). 

Midazolam er på nuværende tidspunkt, det foretrukne præparat, til behandling af de præoperativt ængstelige børn på RRA (5). Fordelene ved præparatet er, at det har relativt hurtigt virkning, 15-30 min, og kan indtages peroralt opblandet i en smule saft. En del børn har dog svært ved at indtage det, da de synes det smager dårligt. Vi opgjorde at op til 25% af børnene ikke fik korrekt præmedicinering af netop denne grund (tabel 1). Postoperativt oplever sygeplejerskerne i opvågningen ofte døsige børn, der har forlænget opvågningstid og som indimellem er så påvirkede af Midazolam, at de knapt kan stå på benene. Bivirkningsprofilen for Midazolam kan beskrives som ”mangfoldig”, heriblandt kan nævnes respiratoriske bivirkninger som respirationsdepression og apnø samt paradokse reaktioner (fx. agitation, aggressivitet og hallucinationer) kan forekomme (6). Clonidin er et præparat med en langt mindre bivirkningsprofil. Mundtørhed og blodtryksfald er nogle af dem, men studier viser at det ikke er så udtalt eller betydningsfuldt, ved sunde og raske børn. Clonidin som præmedicin har med vores kendskab, ikke tidligere været anvendt rutinemæssigt til forebyggelse af agitation.  

Formål 

Formålet med denne artikel er, at dele viden og resultater fra et forbedringsprojekt på RRA, hvor den postoperative effekt af Clonidin versus Midazolam blev sammenlignet. Hensigten er at skabe bedre præ- og postoperative forløb for børn, forældre og personale.    

Metode 

Indledningsvist blev udført en litteraturgennemgang, for at se hvad der allerede er publiceret inden for området, som kan understøtte hypotesen om, at agitation præ- og postoperativt hos børn er en udfordring. Der blev taget afsæt i den kvantitative forskningstilgang, hvor vi, som beskrevet i baggrunden, udførter et pilotprojekt. På baggrund af litteratur og pilotprojekt, der indikerede en positiv effekt af Clonidin både som præmedicin og som middel mod postoperativ agitation, gennemførte vi en større undersøgelse.  

Projektdeltagerne var stadig afgrænset til børn, som gennemgik elektiv øre-, næse- og halskirurgi, i alderen 0-7 år. Denne gruppe er valgt med baggrund i studier, der understøtter at børn i denne alder er i højere risiko for at udvikle agitation (1). Det synes derfor relevant, at gennemføre et prospektivt, åbent studie på samme studiepopulation, men hvor børnene blev randomiseret til enten Midazolam eller Clonidin. Hver gruppe, 40 børn i hver, modtog Midazolam 0,5 mg kg med en maksimal dosis på 10 mg eller Clonidin 4 µg kg. Præmedicinen blev givet oralt 30 minutter før induktion af anæstesi. Sevofluran og TIVA blev brugt til induktion af anæstesi og propofol/remifentanyl til vedligeholdelse. Alle patienter fik standardiseret smertebehandling i form af Fentanyl 1,5 µg/kg, Ketorolac 0,5 mg/kg og Paracetamol 15 mg/kg perioperativt.  

Undersøgelsen blev udført i et daglig klinisk setup, hvor følgende parametre blev registreret: Compliance i forbindelse med indtagelse af præmedicin, saturation, iltbehandling, smertescore, smertebehandling og graden af agitation ved ankomst og udskrivelse fra opvågningen og samlet tid i opvågningen. Til at vurdere graden af postoperativ agitation, anvendtes Watchascore. Vha. Watchascore vurderes graden af uro hos barnet, på fire niveauer, fra en “rolig” patient (score på 1) til “agitation med gråd og kasten sig omkring” (score på 4). Et stærkt forhøjet niveau af ophidselse/uro på Watcha-skalaen (score på 3 eller 4) vurderes som stærkt agiteret. Denne skala er et simpelt værktøj at bruge i klinisk praksis og vurderes at have en højere overordnet sensitivitet og specificitet end andre (4). 

Resultater 

Watchascoren for de 62 inkluderede børn, i alderen 0-7 år, var signifikant lavere i Clonidin –gruppen vs Midazolam gruppen (7,7% vs. 29%) ved ankomst i opvågningen, 21% vs. 47% i vågen tilstand og 0% vs. 12% ved udskrivelse fra opvågningen. (Fig.1).

Oral Clonidin blev signifikant bedre accepteret, mens 25% af børnene afviste oral Midazolam (tabel 1).  Ingen forskel på mellem grupperne blev fundet i forhold til det postoperativ opoidbehov (se tabel 1), hæmodynamiske værdier, saturation og tid til udskrivelse fra opvågningen. 

Det konkluderes, at præoperativt oral Clonidin er mere effektiv sammenlignet med Midazolam, til at mindske postoperativ agitation. 

Implikationer for praksis 

Det overordnede mål med projektet var at undersøge om Clonidin havde en berettigelse i klinisk praksis på RRA, som præmedicin, med ønsket om at nedsætte risikoen for, at børnene udvikler postoperation agitation. Clonidin mindsker postoperativ agitation når dette administreres som præmedicin. Effekten i forhold til reduktion af præoperativ angst blev ikke undersøgt i dette studie, men hvis der er behov for at dæmpe/berolige det ængstelige barn præoperativt, kan Midazolam med fordel anvendes, da sedationsniveauet er noget mere udtalt. Hvis man blot ønsker at et barn bedre kan kooperere til en procedure og som ikke har udvist særdeles ængstelighed, kan Clonidin som præmedicin have sin berigtigelse. 

Vi ønsker, at implementere brugen af Clonidin til børn i risikogruppe for at udvikle postoperativ agitation. Allerede ved anæstesitilsyn bør behovet for præmedicin vurderes, f.eks. vha. Y-PAS scale (Modified Yale Preoperative Anxiety Scale), et redskab til at vurdere graden af angst i den præoperative fase (7). Såfremt det påvises bør der allerede her tages stilling til, om barnet skal have Clonidin eller Midazolam præoperativt. Clonidin bør være første valg som præmedicinering fremfor Midazolam, til børn med en lav score på mYpas, da det som beskrevet ovenfor er et præparat med mange positive effekter og en mindre bivirkningsprofil end Midazolam. Midazolam kan anvendes i de tilfælde, hvor barnet har en høj score på mYPAS scale i forhold til at vurdere præoperativ angst.  

I tilfælde hvor barnet af forskellige årsager ikke har fået præmedicin, f.eks. manglende vurdering ved til anæstesitilsyn, manglende ordination eller ved akut operation, er ønsket at det bliver en godkendt og anvendt praksis, at give peroperativ Clonidin til at mindske postoperativ agitation (2).  

Ved at have skabt øget fokus på problemstillingen er det min forventning, at vi som faggruppe i fremtiden vil være mere opmærksomme på og bedre til at forebygge postoperativ agitation hos børn. Projektet har allerede medvirket til øget fokus på problemets omfang og resultaterne givet adgang til flere handlemuligheder på forskellige stadier af anæstesiforløbet. Således kan vi fremover medvirke til at skabe bedre patientforløb for både barn, forældre og personale.  

Referencer 

(1) Mason K.P. – ” Paediatric emergence dilirium: a comprehensive rewiew of the literature”. BJA: British Journal of Anasthesia, volume 118, ISSUE 3, 2017 s. 335-343. https://doi.org/10.1093/bja/aew477 

(2) Ydemann, DR. Mogens MD, Nygaard PhD, Betina., Henneberg PhD, Steen., Jakobsen PhD, Janus Christian., Wetterslev PhD, Jørn., lauritsen MD, Torsten et al. – ”Interopertive clonidine prevention of postoperative agitation in children anaestetised with sevoflurane (PREVENT AGITATION): a randomised placebo-controlled, double-blind trial”. The Lancet, November 01, 2017. Download fra: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(17)30127-X 

(3) Bergendahl HT, Lönnqvist PA, Eksborg S, Ruthström E, Nordenberg L, Zetterqvist H, et al. Clonidine vs.midazolam as premedication in children undergoing adenotonsillectomy: A prospective, randomized, controlled clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48:1292–300. 

(4) Reduque, Leila L., Verghese, Susan T. – ”Paediatric emergence dilirium” . Continuing Education in Anesthesia Critical Care & Pain, vol 13. Issue 2, april 2013, s. 39-41. Download fra: https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mks051 

(5) E-dok- 1.4.1 ”Præmedicinering af mindre børn”. Download fra: http://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=X0D5A3BFDBCC585F2C12578A200455A82&level=700501&dbpath=/edok/editor/700501.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g 

(6) Promedicin.dk 

(7) Brooke N Jenkins, Michelle A Fortier, Sherrie H Kaplan, Linda C Mayes, Zeev N Kain, ”Development of a short version of the modified Yale Preoperative Anxiety Scale.” 2014 Sep;119(3):643-650.