Trykaflastning hos det bedøvede barn

Skrevet af: Rikke Hedegaard Hybel. Specialeansvarlig børneanæstesisygeplejerske, NUBA. Klinisk anæstesiologisk afdeling V. Odense Universitets Hospital. email: rikke.hedegaard@rsyd.dk

Martin Olesen. Fysioterapeut, Innovation Manager. Zibocare.

BAGGRUND

På Odense universitetshospital (OUH) arbejder vi på tværs af faggrupper og afdelinger, målrettet med forebyggelse af tryksår. Inden for anæstesien er det et område der er fokus på, i tæt samarbejde med resten af teamet omkring operationspatienten.

Tryksår opstår når perfusionen til et givent område kompromitteres enten via tryk fra patientens egen kropsvægt, materiale der trykker mod hud og underliggende væv og/eller forskydningsskader i vævet. Trykaflastende tiltag i patientplejen, handler derfor om at modvirke det direkte tryk ved trykaflastning og fordeling af trykket over så stort et areal som muligt (1).

I forhold til børn kan forebyggelse af tryksår være en særlig udfordring, idet børn traditionelt lejres på lejringsmateriale der er udviklet til voksne. Opmærksomhed på tryk og den skadelige virkning dette kan medføre hos børn, har derfor vores specielle opmærksomhed. Børns middel arterie blodtryk (MAP) er mindre end voksnes. Det tryk som f.eks. saturationsmåler, BT-manchetter eller ledninger udøver mod huden og det underlæggende væv, er derimod det samme uanset alder. Der opstår derfor hurtigere trykpåvirkning hos et barn. I en statusartikel af Søgaard og Ahm Sørensen fra 2019 konkluderes det, at ”langt de fleste trykskader hos børn relaterer sig til medicinske udstyr”. Blandt andet venflon, saturationsmåler og diverse ledninger, men også tryk på udsatte knoglefremspring nævnes som mulige årsager (1).

På OUH bedøves årligt ca. 4500 børn, i alderen 0-18 år. Fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), kunne identificeres seks cases med tryksår på børn i perioden 2012 til 2020 på anæstesiologisk afd. V, OUH. To af disse var anæstesirelaterede og fire opstod på intensivafdeling. Søgaard og Ahm Sørensen konkluderede, at trykskader hos børn er underrapporteret, hvorfor forekomsten i realiteten kan være højere (1). I praksis observeres oftere rødme på hæle eller andre udsatte steder. Disse fortager sig dog umiddelbart efter lejringsskift og vækning. Hyppigheden er ikke systematisk dokumenteret.

I 2018 blev vi, som henholdsvis produktspecialist hos Zibo Care og specialeansvarlig børneanæstesisygeplejerske, involveret i et samarbejde mellem afd. Z (plastikkirurgisk afd.) Afd. H (H.C. Andersen Børnehospital) og Afd. V (Anæstesiologisk intensiv afdeling). Samarbejdets formål var at klarlægge og forebygge trykskader hos børn. I forbindelse med dette arbejde blev det klart, at vi i daglig praksis i børneanæstesien på OUH, oplevede et specifikt problem i relation til den skumkrans, der blev anvendt til lejring af børns hoveder under intubation og anæstesi. Skumhovedkransen har været årsag til to behandlingskrævende trykskader, som dog ikke indgår i data fra DPSD.

For at løse dette problem, blev der udviklet en neonatal lejringspude i samarbejde med firmaet Eswell, som alternativ til den eksisterende skumkrans. Puden skulle bestå af et skummateriale med en højere viskoelasticitet, som kunne øge den trykaflastende effekt. Puden skulle ligeledes tilgodese optimal position og stabil lejring, i forbindelse med intubation og optimal trykaflastning under hele anæstesien.

Udformningen af den neonatale lejringspude blev således, at puden er lige høj fortil og bagtil og skråt kilet fortil. Ved placering under skulderne løfter den således thorax op.

Den neonatale lejringspude blev produceret og taget i brug. Funktionaliteten blev afprøvet i klinisk praksis, men der blev ikke lavet en validering af den trykaflastende kvalitet.

Udviklingen af neonatal lejringspuden førte desuden til, at der blev sat spørgsmålstegn ved, om den originale Tempur® madras på operationslejet, som er udviklet til voksne patienter, også virker tilstrækkeligt trykaflastende på børn. Derfor blev der udviklet en topmadras.

I udgangspunktet var der et ønske om at validere topmadrassens trykfordelende og trykaflastende effekt, men kvalitetsprojektet blev konstrueret således, at både madrasser og puder indgik.

FORMÅL MED ARTIKLEN

Formålet med denne artikel er at sætte fokus på trykaflastning hos det bedøvede barn samt dele vores undersøgelsesresultater, hvor effekten af trykaflastende neonatal pude og trykaflastende topmadras sammenlignes med eksisterende lejringsudstyr, til inspiration for anæstesisygeplejersker der bedøver børn.

METODE

Projektet blev udarbejdet som et kvalitetssikringsprojekt, i samarbejde mellem Zibo Care og børneanæstesien på OUH. Dels for at undersøge den trykaflastende og trykfordelende effekt af en neonatal pude med et koldskumsmateriale, sammenlignet med en skumkrans lavet af skumgummi og dels for at undersøge den trykaflastende effekt af en topmadras med et koldskumsmateriale med lav densitet og høj viskoelasticitet, sammenlignet med en original Tempur® operationsmadras.

Der blev gennemført trykmålinger på i alt syv børn. Målingerne foregik over tre dage på OUH. Målingerne sammenligner tryk (mm Hg) og trykfordeling (kg/cm²). Det anvendte måleudstyr er valideret og af mærket Bodyfitter Mattress High Performance System Pressure (2).

Trykmålingsudstyret blev monteret på det originale leje. Herefter blev patienterne placeret på lejet og bedøvet som vanligt, samtidig med at målingerne på den oprindelige madras og skumkrans blev registreret. Efterfølgende blev barnet løftet fladt liggende op fra lejet og den nye trykaflastende børnemadras blev monteret med trykmålingsudstyret oven på madrassen. Hele proceduren med løft og skift af madras tog mellem 10-30 sekunder.

Følgende værdier blev registreret og bearbejdet: 

RESULTATER

Der blev registreret målinger på i alt syv børn under 20 kg. Dog blev der kun målt på fem børn på lejringspuderne. Tre børn lå på varm stue (ca. 23-24 grader), og fire børn på almindelige operationsstuer (19 gr). Skummaterialets densitet påvirkedes af varmen på stuen. Dette genfindes også i resultatet hvor den gennemsnitlige forskel i de målte tryk (mm Hg) viste en procentvis større forskel på den varme operationsstue.

Max tryk og areal ændredes afhængigt af, om barnet vejede 5 kg. eller 20 kg., men de målte værdier sammenlignes ved den procentvise forskel for hvert barn. Derfor er alder og vægt på det enkelte barn ikke relevant.

Data blev pseudoanonymiseret og analyseret med programmet Tactilus (2).

Resultat for trykaflastende topmadras, sammenfattet:

• Målingerne af max tryk viste ikke uventet visuelt, at knoglefremspring som scapula, occiput og os sacrum var de mest belastede områder.
• Målingerne viste en forskel i max tryk på gennemsnitlig 17,6 %

Reduktionen af tryk var højest på den varme stue, hvilket er helt forventeligt, da skummets viskositet påvirkes af varme.

• Målingerne i middeltryk viste en gennemsnitlig forskel på 14,8 %
• Målte areal fortæller os om madrassens evne til at trykfordele barnets tryk mod underlaget. Her viste resultatet at den trykaflastende topmadras i gennemsnit øgede arealet med 26,6 %

Resultat for neonatal lejringspude, sammenfattet:

• Målingerne på den neonatale lejringspude versus skumkrans viste en gennemsnitlig forskel i max tryk på 19,2 %
• Middeltryks målingerne viste en forskel på gennemsnitlig 26,5 %
• Der ses en gennemsnitlig forskel på arealet på hele 54 %, hvilket betyder, at barnet trykfordelte over et areal der var mere end dobbelt så stort. Dette er visuelt muligt at tegne sig et billede af på figur 5a og 5b.
• Desuden viste trykmålingerne visuelt, at trykket flyttes helt væk fra centrum, hvor vi tidligere så trykskader. Denne ændring, skyldes den unikke udformning af den neonatale lejringspude hvor vægten og trykket af barnets hoved flyttes ud på lejringspudens sidestøtter, som har et langt højere areal.

IMPLIKATIONER FOR PRAKSIS

Projektet har medført flere ændringer af praksis på området. Den neonatale lejringspude er implementeret i alle anæstesiafsnit på OUH, til brug på børn under 2 år og anvendes konsekvent. Vi finder fortsat nye områder hvor puden har sin berettigelse. F.eks. i forbindelse med side- og bugleje, men også indenfor andre kliniske felter, så som i forbindelse med transporter af kritisk syge børn.

Selv om vi i det daglige ikke registrerer mange trykskader i forbindelse med anæstesi til børn, er den trykaflastende topmadras indkøbt og anvendes nu til alle børn under 20 kg. Resultaterne fra kvalitetssikringsprojektet understøtter med al sikkerhed den ændring i klinisk praksis vi har indført, både for den neonatale lejringspude og topmadrassen.

LITTERATUR

1. Søgaard, Knærke og Sørensen, Jens Ahm. Trykskader hos børn er underrapporteret Ugeskrift for Læger . 2019; 181; V05190290
2. www.sensorprod.com søgt den 17/2-2021
3. Henneberg, Steen og Hansen, Tom G. Børneanæstesi. udgave, 1 oplag side 117- 135. FADL’s forlag 2015