Gruppevejledning for kliniske vejledere

Artiklen er skrevet af: Lone Kulmback Munch, Intensivsygeplejerske, SD, Master i Vejledning og Uddannelsesansvarlig for specialuddannelsen i intensiv sygepleje, Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt og Hanne Irene Jensen, Lektor, ph.d., sygeplejerske, Forskningslektor, Anæstesiologiske afdelinger, Sygehus Lillebælt.

Baggrund

I sundhedsvæsenet er der er god grund til at fokusere på oplæring, for at nyt personale opnår de nødvendige kompetencer, da kvalitet i professionsudøvelse forudsætter dygtige og kompetente medarbejdere. I Fag & Forskning (1) refereres der til The Garling Report og The Francis Report, hvor det er beskrevet, at mangelfuld sygepleje fører til utilsigtede hændelser og i særlige tilfælde til uacceptable dødsfald. Fokus på kompetencer som en indsatsfaktor i organisationer anses for afgørende for at opnå ønsket kvalitet. Når der er øget krav til kvalitet, fører det til mere komplekse arbejdssituationer, og det medfører større krav til kompetencer. F.eks. er intensivsygeplejerskens kompetencer vigtige, fordi patientens behandlingsresultater både er afhængige af kvaliteten af medicinsk behandling og kvaliteten af sygeplejen (2). Den kliniske vejleder har som opgave at få balanceret udfordringer og støtte til nyansatte, når der skal udføres arbejdsopgaver, som denne ikke har kompetencer til (3).

Når personaler oplæres og uddannes, er det ofte med hjælp fra en klinisk vejleder. De har ikke normeret tid til ikke-kliniske aktiviteter, og det kan derfor være svært at få talt med nogen om de udfordringer, der kan være i vejledning i kliniske praksis. På de mere specialiserede afdelinger er der behov for konstant overvågning og behandling, hvilket betyder, at personalet skal være nær ved patienten. De kan ikke gå væk fra patienten for at tale uforstyrret og uden andres påhør.  Det har den konsekvens, at kliniske vejledere kan komme til at gå meget alene med refleksioner om vejledning.

For at give kliniske vejledere en mulighed for at få talt om de udfordringer i vejledning, som de i hverdagen går alene med, har der siden 2009 været gruppevejledning på intensiv afdeling i Kolding tre gange om året. Kliniske vejledere reflekterer meget over deres vejledning, og hvis den ikke fungerer godt, har de en tilbøjelighed til at tro, at de selv er årsag til dette.

Jane Westergaard definerer gruppevejledning som ”en gruppe bestående af enkeltpersoner, som har de samme behov, og som vil have gavn af at arbejde sammen med og lære af andre, så de kan udvikle færdigheder, viden og holdninger” (4, p 15). Formålet er at opnå positive læringsresultater. Jane Westergaard har et personcentreret syn på læring og udvikling, som betyder, at den vejledte har ejerskab over læringen og har ansvaret for at vælge og planlægge. Den vejledte hjælpes på vej af en facilitator, og interaktionen i gruppevejledning er væsentlig (4).

I denne artikel præsenteres en undersøgelse, hvor formålet var at undersøge, hvordan kliniske vejledere via gruppevejledning får talt om og bearbejdet deres udfordringer i vejledning i klinisk praksis.

Metode

Undersøgelsen blev gennemført på intensiv afdeling på Kolding Sygehus. Intensivafdelingen har 13 sengepladser og 80 ansatte. Heraf har 76 % intensivspecialuddannelsen (5), og 10 ansatte har en postgraduat vejlederuddannelse eller lignende. Uddannelsesopgaven på intensivafdelingen er af en størrelse, der kræver meget omkring den daglige oplæring og vejledning, og meget af det fasteansatte personale er involveret i det.

Gruppevejledningen foregik ved, at de kliniske vejledere efter tur fortalte om deres kursister; hvad fungerede godt, hvad udfordrede fagligt og trivselsmæssigt, hvordan var relationen til kursisten, hvordan fungerede vejledningen bed-side eller væk fra praksis, og hvordan blev korrektioner modtaget. De kliniske vejledere efterspurgte, hvordan andre oplevede kursisten for at få et indtryk af præstationer, når kursisten ikke var under vejledning. De andre kliniske vejledere lyttede, fortalte om en tilsvarende erfaring eller stillede spørgsmål. Den uddannelsesansvarlige, som var vejleder i gruppevejledningen, havde som funktion at holde tråden i det, de kliniske vejledere bød ind med, spørge uddybende, rumme og være anerkendende.

Empirien til undersøgelsen om hvad, der sker i gruppevejledning, blev indhentet ved hjælp af en lydoptagelse af en gruppevejledning på en studiedag for kliniske vejledere, der blev gennemført som vanligt. Lydoptagelsen blev transskriberet.

Hermeneutisk analyse opdelt i 3 trin

Analysen blev opdelt i tre trin. Første trin var induktivt. Som ved fænomenologisk metode var første trin at sætte forforståelsen i parentes (10) og få et indgående helhedsindtryk af, hvad der skete i gruppevejledningen. Analysens andet trin var dekontekstualisering med fokus på, hvad teksten sagde uden at stille spørgsmålstegn. Det blev gjort induktivt ved at kategorisere de meningsbærende enheder fra gruppedeltagernes egen begrebsverden (6). Endvidere blev det analyseret deduktivt ved hjælp af Jane Westergaard (4) og Liv Gjems (7) gruppevejledningsmodeller.

Jane Westergaards tilgang til gruppevejledning er, at det er den enkelte deltagers personlige behov, der danner udgangspunkt for emnet, der tages op i gruppevejledningen. Emnet tager afsæt i det problem, der fylder mest lige nu (4).

Liv Gjems har et systemisk perspektiv på vejledning for professionsgrupper. Opmærksomheden er på relationer mellem mennesker. Målet for vejledning er, at der gennem vejledning frigøres og udvikles kundskaber (7). Analysens tredje trin var at sætte de tematiserede kategorier fra transskriptionen sammen med gruppevejledningsmodellernes kategorier (6).

Etiske overvejelser

De kliniske vejledere, som deltog i gruppevejledningen, blev to til fire uger forud for optagelsen af lydfilen inviteret til at medvirke. De blev informeret om, at der ikke skulle ændres i den vanlige måde gruppevejledningen plejede at foregå på og underskrev endvidere en samtykkeerklæring.

Resultater

Den lydfil, der blev optaget af gruppevejledning, varede to timer og ni minutter. Deltagerne i gruppevejledningen var fem kliniske vejledere, der alle var intensive sygeplejersker. Som evaluering på seancen blev de kliniske vejledere spurgt om, hvad de havde fået ud af gruppevejledningen. De sagde, at de havde fået læsset af og fået luft for frustrationer.  De kliniske vejledere sagde endvidere, at de havde fundet motivation igen og fundet nye veje i deres vejledning, samt fået en oplevelse af ikke at være alene.

 Ved analyse af data fremkom tre temaer:

1. Problemer, oplevet af den enkelte kliniske vejleder
2. Refleksion og bearbejdning af problemer
3. Dialog og interaktion

1. Problemer, oplevet af den enkelte kliniske vejleder

De fem hovedproblemer under første tema var: 1. Problemer, der udfordrer vejledningen. 2. Fokus, der både kan være en udfordring og en force i vejledningen. 3. Kursistens trivsel. 4. Kursistens motivation og parathed. 5. Relation til den vejledte. Se tabel 1.

De fem kliniske vejledere præsenterede mange problemer løbende i gruppevejledningen. De kliniske vejledere blev ikke bedt om at prioritere eller udpege det problem, der fyldte mest. Derfor blev de kliniske vejlederes problemer betragtet som sideordnede.

2. Refleksion og bearbejdning af problemer

Kategorierne fra empirien under andet tema var erkendelse af problem og behov samt fremadrettede handlingsforslag og muligheder.

De kliniske vejledere reflekterede forskelligt, og det var forskelligt hvilke refleksionstrin, de kom igennem. De kliniske vejledere reflekterede af sig selv ved at fortælle i gruppen om hændelserne med kursisten og om de tanker, som de selv gjorde over hændelserne.

I gruppevejledningen kom de kliniske vejledere gennem følgende refleksionstrin: Fortælle om en hændelse, fortælle om tanker over hændelsen, prøve at forstå hændelsen og udtænke ny vejledning. Det var forskelligt, på hvilket trin de kliniske vejlederes refleksioner sluttede.

Det, der kom ud af, at de kliniske vejlederes bearbejdning og erkendelse via refleksion, var, at de kom til at overveje og forstå alternative handlinger i deres vejledning. For at de kunne bearbejde og erkende problemer, måtte de reflektere enten af sig selv eller ved hjælp af spørgsmål fra andre kliniske vejledere eller den uddannelsesansvarlige. De kliniske vejledere tog i gruppevejledningen afsæt i egne samt andres erfaringer og oplevelser. De reflekterede og kom til at forstå og tænke over, hvad og hvordan løsninger kunne være anderledes i lignende situationer som forudsætning for at kunne omsætte det udtænkte og anderledes til handling fremover.

3. Dialog og interaktion

Der var rummelighed i forhold til, hvad der kunne præsenteres til gruppevejledning. De kliniske vejledere lyttede til hinanden uden at afbryde. Når en klinisk vejleder som indledning talte i længere tid, var der accept og interesse for at lytte. I forbindelse med en klinisk vejleders fortælling og refleksioner opstod der en samtale i gruppen, fordi der blev spurgt til andre kliniske vejlederes oplevelse af kursisten.

Den måde, der blev talt om kursistens problemer på, var i helheds og gensidig forståelse, fordi der blev set en sammenhæng mellem kursistens adfærd og handlinger, hvor andre var med til enten at vedligeholde eller forstærke hendes adfærd.

I interaktionen i gruppen skete der en udvikling i forhold til hvordan der blev talt sammen om kursistens problem ved, at deres forskellige perspektiver kom i spil. Udviklingen i, hvordan der blev talt sammen om problemet, kom til at påvirke forståelsen af problemet, idet den kliniske vejleder fik øje på, hvordan hendes vejledning fremover skulle forme sig. Der var åbenhed i gruppevejledningen til, at den kliniske vejleders meninger og forklaringer fik plads. I samtalerne i gruppevejledningen var der engagement, fordi der blev lyttet aktivt og udvist anerkendelse af hinandens fortællinger og refleksioner.

Diskussion

Undersøgelsen viste, hvordan gruppevejledning gav de kliniske vejledere mulighed for at fortælle, reflektere, bearbejde og udvikle deres udfordringer i vejledning til kursister i klinisk praksis.

Fra fortælling til udvikling

De kliniske vejledere fik i gruppevejledningen mulighed for at fortælle om de problemer, som var vigtige for den enkelte, og blev ikke bedt om at prioritere. Når der kun er begrænset tid til rådighed, kan der være en risiko for, at tiden bliver brugt til at fortælle om problemer, og at der bliver for lidt tid til at reflektere over og bearbejde problemerne. De kliniske vejledere reflekterede forskelligt, og især var det forskelligt, hvor langt de kom i refleksionstrinnene. De fleste kliniske vejledere fik bearbejdet deres problemer og kom frem til hvordan de fremadrettet kunne vejlede kursister i klinisk praksis. Enten kunne de ved egne refleksionsevner eller ved hjælp fra især den uddannelsesansvarliges spørgsmål komme gennem de fire refleksionstrin: fortælle, reflektere, bearbejde og udvikle eller ændre deres vejledning. Westergaards tilgang til gruppevejledning er inspireret af David Kolb (4), som skriver, at lærende har brug for fire forskellige færdigheder, hvis læring skal være effektiv. De fire færdigheder er at kunne tage afsæt i egne eller andres erfaringer og oplevelser samt kunne reflektere over disse, forstå og tænke over, hvad der kan gøres anderledes i en lignende situation. Den fjerde færdighed er at kunne omsætte det udtænkte og anderledes til handling (8).

Liv Gjems har samme indstilling som Jane Westergaard til, at det er deltagerne i gruppevejledning, der vælger de problemer, der skal tales om (7). Undersøgelsen viste, at der var mulighed for, at de kliniske vejlederes behov knyttet til professionsudøvelse kunne tilgodeses i gruppevejledning.

Gruppevejledning som refleksionsforum

En af de målgrupper, der også har vejledning i klinisk praksis som arbejdsfelt, er vejledere for sygeplejestuderende. Kirsten Jessen, Aase Møllersen & Johanne Alteren (9) har undersøgt, hvilken betydning eftervejledningssamtaler har for praksisvejledere for sygeplejestuderende. De fandt, at eftervejledningssamtaler gav praksisvejledere et forum for refleksioner over egen vejledning og bidrog til at udvikle vejledningskompetencer. Eftervejledningssamtaler betød, at praksisvejledere bedre forstod, hvad vejledning indebar, og hvordan ansvarsfordelingen mellem studerende og vejleder skulle være. Desuden turde vejlederne i større grad udfordre studerende efter eftervejledningssamtalerne. Det er i overensstemmelse med denne undersøgelse, som har vist, at gruppevejledning kan bidrage til, at kliniske vejledere får fortalt, reflekteret, bearbejdet og kommer frem til nye veje i egen vejledning.

Undersøgelsens styrke

En styrke ved undersøgelsen er, at analysen blev gennemført stringent efter en beskrevet model, men det har også været en udfordring. Den hermeneutiske analysemodel af Lisa Dahlager og Hanne Fredslund tilsiger, at undersøger skal sætte sin forforståelse i parentes (6), og det var en udfordring, der krævede bevidsthed.

I undersøgelsen indgik der kun én gruppevejledning fra ét sygehus. Det er muligt, at analyse og resultater fra flere gruppevejledninger og fra andre sygehuse kunne have bidraget med andre resultater end dem nærværende undersøgelse har vist.

Gruppevejledning tilpasses deltagernes forudsætninger

Lisa Dahlager og Hanne Fredslund skriver om generaliserbarhed, at det ikke er muligt at udsige noget generelt og universelt om et fænomen, da fænomener ikke kan forstås uafhængigt af kontekst (6). Derfor er ligheder og forskelle på de kliniske vejledere fra undersøgelsens empiri og en anden personalegruppe, hvor der ønskes at anvende gruppevejledning, relevante.

Personale på en sygehusafdeling kan grupperes på forskellig vis, f.eks. efter uddannelse og anciennitet, og hver af disse grupperinger har ligheder og forskelle med kliniske vejledere på en intensiv afdeling. I hvert enkelt tilfælde må det vurderes, hvordan gruppevejledningen skal forløbe ud fra deltagernes situation. Som eksempel kan nævnes, at når der er gruppevejledning med kursister, bliver det tydeligt, at de ikke er så erfarne i at stille spørgsmål, som kliniske vejledere er, og det kan påvirke hvilke spørgsmålstyper, der anvendes. Derfor får kursister, der deltager i gruppevejledning, udleveret et ark papir med præformulerede spørgsmål. Et andet praktisk redskab, der er blevet udviklet efter denne undersøgelse, er en figur over de fire refleksionstrin, hvor der ved hvert trin er formuleret spørgsmål. Figuren, der visualiserer reflektionsprocessen, kan være til hjælp for både vejledere og deltagere i gruppevejledning. Se figur 1.

Udarbejdet af Lone Munch. Inspireret af Dysthe, Hertzberg, Hoel(10), Kolb(8) og Jane Westergaard(4)

Det betyder således, at gruppevejledning kan være en anvendelig metode til mange forskellige personalegrupper, når den tilpasses deltagernes og vejledernes situation.

Konklusion

Gruppevejledning gør, at kliniske vejledere har mulighed for at tale om deres problemer i forbindelse med vejledningssituationer. Refleksion i vejledning kan være indgangsvinklen til at forstå og overveje andet end det, kliniske vejledere plejer at gøre. Det er forskelligt, hvor langt kliniske vejledere når i de fire refleksionstrin: Fortælle om hændelse, fortælle om tanker over hændelsen, forstå hændelsen og udtænke ny vejledning. I gruppevejledning er det interaktionen de kliniske vejledere indbyrdes og med vejlederen, der er afgørende for hvordan de kliniske vejledere får reflekteret over og bearbejdet deres udfordringer ud fra flere perspektiver.

Referencer:

1. Sørensen E E, Bøgh I B, Pedersen P U, Uhrenfeldt L Sygepleje tilbage til det basale. Fag & Forskning 2017; (1): 52-57.
2. Stubberud D G Intensivsykepleiernes funksjon og ansvar I: Gulbrandsen T og Stubberud D G(red.), Intensivsykepleie.  Cappelen Damm Akademisk forlag; 2015 p 43-48
3. Bagger C, Schultz H Vejledning for fagprofessionelle, København: Munksgaard Danmark; 2009 p 9-34
4. Westergaard J Effektiv gruppevejledning af unge. Danmark: Schultz forlag; 2012
5. Årsrapport 2019 for intensivspecialuddannelsen, Syddanskuddannelsesaftale.dk dwn741813 Besøgt 30. marts 2020
6. Dalager L, Fredslund H Hermeneutisk analyse i forskningsmetoder I: Vallgårda S og Koch L (red), Folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard; 2011 p 157-181
7. Gjems, L Veiledning i profesjonsgrupper, et systemteoretisk perspektiv på veiledning. Oslo: Universitetsforlaget; 1995
8. Kolb, D, A Experiential learning. Experience as The Source of Learning an Development. New Jersey: Prentice Hall P T R, Upper Saddle River; 1984
9. Jessen, F, Møllersen, A & Alteren, J Etterveiledning – betydning for praksisveiledernes veiledningskompetanse, Vård i norden. 2013 (4): 23 – 27
10. Dysthe O, Hertzberg F, Hoel L Skrive for at lære. Faglig skrivning i de videregående uddannelser. Dansk oversættelse af Hansen i H. Forlaget Klim; 2001 p 64-71