Propofol har været anvendt som sovemedicin ved bedøvelser siden 1984. Det er let at styre og virker hurtigt, til gengæld kan det give smerter ved injektion. Det er velkendt og undersøgt, men den endelige løsning er endnu ikke fundet.
Skrevet af: Mette Bruun Hansen, Anæstesisygeplejerske. Rigshospitalet
BAGGRUND
Op mod 60% af patienterne oplever Propofol injektionssmerter (1). At oplevelsen har betydning for patienterne viser et studie, hvor man bad 500 patienter om at rangliste 10 udvalgte mulige bivirkninger associeret med generel anæstesi fra den mest til den mindst ønskede bivirkning. Nummer 1 på listen var ”smerter ved incision”. På 9.pladsen lå ”angst”, mens ”Propofol injektionssmerter” lå på sjette pladsen (2). Patienter vil altså hellere være angste, end opleve Propofol injektionssmerter.
De kliniske observationer af patienternes reaktion på injektion af Propofol i forbindelse med induktion af anæstesi, danner udgangspunktet for min afsluttende opgave på anæstesiuddannelsen. Jeg har undersøgt hvilken viden der kan understøtte anæstesisygeplejerskens kliniske beslutningstagen, for at forudsige og forebygge smerter ved injektion af Propofol forud for induktion af den voksne (+19 år) elektive patient.
FORMÅL
Formålet er at sætte fokus på Propofol injektionssmerter med henblik på at skabe refleksion til egen praksis. Kan det gøres bedre for patienten? Desuden er formålet at inspirere til at anvende prædiktorer i praksis som forudsætning for at forebygge Propofol injektionssmerter med Lidokain. Prædiktorer der viser kraftigere reaktion på Propofol er: unge patienter, kvinder og en krop med akut/kronisk inflammation foruden tidligere smerter ved induktion med Propofol.
METODE
Metodisk er benyttet et naturvidenskabeligt litteraturstudie, hvor artikler blev fundet via systematisk søgning på PubMed. Efter en systematisk gennemgang blev artiklerne analyseret, diskuteret og vurderet med henblik på at undersøge, hvad der kan danne grundlag for forudsigelse og forebyggelse af Propofol injektionssmerter.
RESULTATER
Årsagen til Propofol injektionssmerter kendes ikke fuldt. Øjeblikkelig smerte ved injektion af Propofol skyldes irritation af endothelvæggen. Forsinket smerte (30 sek.) er forårsaget af frigørelse af kininogen fra kininkaskaden, der spiller en rolle i infektioner, blodtryksregulering, koagulation og smerter. Propofol har interaktion med sensoriske nervefibre, TRPA1 og TRPV1, der menes at bidrage til en neurogen inflammation (3).
I et studie blev blodparametre, der er biomarkører og associeret med akut eller kronisk inflammation, undersøgt i forhold til deres relation til akutte og kroniske smerter. Der blev fundet en signifikant sammenhæng mellem blodparametrene: neurofillymfocyt ratio, blodplader-lymfocyt ratio, en systemisk immun inflammations score og Propofol injektionssmerter (4). Det påpeges, at injektion i en stor vene formentlig giver mindre smerte, fordi blodgennemstrømningen er større og kontakten af Propofol med endothelvæggen er minimal. Dertil giver langsom injektion øget smerteniveau, da den lokale koncentrationen af Propofol og tiden for eksponering af endothelvæggen øges (3).
Faktorer som køn, alder og PVK placering er undersøgt og viser signifikant, at mere end dobbelt så mange kvinder oplever Propofol injektionssmerter end mænd (55,6% vs. 25%, P= 0,01). Alder havde ingen signifikant betydning samlet set for begge køn. Dog var der en signifikant forskel på kvinder og deres alder; 20-40 år: 71,0% vs. 41-60: 54,8% vs. 61-80: 38,5% (P = 0,014).
De perifert anlagte PVK viste en højere forekomst af smerte ved injektion hos begge køn (P=0,01). PVK i albuen gav smerter hos 22,5%, på vristen hos 40% og 61,2% af patienter med PVK på håndryggen fik Propofol injektionssmerter (5).
Forebyggelse af Propofol injektionssmerter er velundersøgt. Det er undersøgt, hvorvidt det gør en forskel ved sammenligning af langkædet-lipid-Propofol (LCT), mellemlangkædet-lipid/LCT-Propofol og tilsætning af Lidokain. Resultatet viste at LCT-Propofol gav højeste niveau af smerter, mens MCT/LCT-Propofol havde laveste intensitet og forsinket smerte (30 sek.). Det konkluderes desuden at Lidokain reducerer øjeblikkelig Propofol injektionssmerte (6).
Netop Lidokain reducere Propofol injektionssmerter signifikant. Et stof der er lavet mange studier på. Evidensen for brugen af Lidokain er samlet i et systematisk Cochrane review fra 2016. Reviewet viste, at forekomsten af moderat/stærk smerte ved injektion af Propofol falder fra 38,4% til 8,9% (uden vs. med Lidokain). Til sammenligning giver en lille dosis opioid fx Fentanyl kun en halveret incidens af Propofol injektionssmerter.
I det systematiske review opdeles brugen af Lidokain i to teknikker: Lidokain admixture og forbehandling med Lidokain. Det konkluderes at højdosis forbehandling med Lidokain (≥20mg eller 0,2mg/kg) og Lidokain admixture virker signifikant reducerende på
Propofol injektionssmerter (7).
IMPLIKATIONER FOR PRAKSIS
Smerter ved injektion af Propofol er noget alle genkender og ser i et eller andet omfang gennem vores anæstesiologiske praksis. Forskellige forebyggende tiltag er velundersøgt, men langt fra implementeret i den daglige praksis. Smerter fremkalder angst og stress. Selvom vi kan komme langt med information og god sygepleje, kan det formodes, at det er muligt også at reducere den postoperative smerteintensitet, idet der er fundet sammenhæng mellem Propofol-induceret smerte og postoperativ smerteintensitet (8).
Den oplagte problematik er, at vi ikke på forhånd kan se hvilke patienter, der får smerter ved injektion af Propofol.
Der er patienter, som i højere grad reagerer på smerte end andre. Disse patienter med en større smertesensitivitet kan findes ved hjælp af scoringsredskabet: pain catastrophizing scale (9). Med afsæt i det redskab, kunne et tiltag være at udvikle et scoringsredskab, som vi kender det ved kvalmeprofylakse, til vurdering af hvilke patienter bør få forebyggende Lidokain. Lidokain premixed kunne også være den gældende standard ved optrækning af medicin.
Viden skaber ikke ændringer alene. Det kunne derfor være interessant at undersøge hvilke
barrierer, der kan være for at implementere en praksisændring ved fx at gøre det til standard at optrække 20 mg Lidokain i en 2 ml sprøjte, som kan tilsættes den optrukne Propofol.
Du bør overveje, om der er nogen grund til ikke at tilsætte Lidokain til Propofol næste gang, du bedøver din patient.
KILDER
(1) Jalota, Leena, et al. “Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and metaanalysis” Bmj 342 (2011): d1110.
(2) Wang, Wen, et al. “Is propofol injection pain really important to patients?.” BMC anesthesiology 17.1 (2017): 24.
(3) Desousa, Kalindi Anil, “Pain on propofol injection: Causes and remedies.” Indian journal of pharmacology 48.6 (2016): 617
(4) Tasargol, Omer., “A Prospective Study on the Predictability of Propofol Injection Pain.” Cureus 12.2 (2020)
(5) Kang, Hye-Joo, et al., “Clinical factors affecting the pain on injection of propofol.” Korean journal of anesthesiology 58.3 (2010): 239
(6) Zirak, Nahid, et al. ”Lipid composition and lidocaine effect on immediate and delayed injection pain following propofol administation.” Anesthesia, Essays and Resarches 10.1 (2016):29
(7) Euasobhon, Pramote, et al. “Lidocaine for reducing propofol-induced pain on induction of anaesthesia in adults.” Cochrane Database of Systematic Reviews 2 (2016).
(8) Persson, A. KM, et al. “Prediction of postoperative pain from assessment of pain induced by venous cannulation and propofol infusion.” Acta Anaesthesiologica Scandinavica 60.2 (2016): 166-176.
(9) Lunn, Troels H., et al. “Analgesic Effect of Perioperative Escitalopram in High Pain Catastrophizing Patients after Total Knee ArthroplastyA Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial.” The Journal of the American Society of Anesthesiologists 122.4 (2015): 884-894.
Del artiklen:
