Ny National klinisk retningslinje udgivet af Sundhedsstyrelsen den 20. november 2019. Definerer begreber som lav og normal iltmætning samt fraråder, rutinemæssig iltbehandling uden samtidig SpO2-måling for at undgå hyperoksi. 

Relevant for dig, der anvender ilt i klinisk regi. 

 

Skrevet af Louise Munk og Carsten M. Pedersen, Draabe-Nyt.dk

Introduktion 

Ilt har igennem århundreder været kendt for sine livreddende egenskaber. Bevidstheden om den gavnlige effekt ved ilt har imidlertid overskygget opmærksomheden på de mulige, negative bivirkninger og dermed ført til, at iltbehandling ofte gives meget liberalt under devisen, ’lidt er godt, mere er bedre’.  

Der har igennem de seneste år været megen debat om brugen af ilt i klinisk praksis. Det primære mål med iltbehandling er at minimere risikoen for hypoksi. Nyere forskning viser imidlertid, at overdosering af ilttilskud kan føre til hyperoksi og heraf skadelige følgevirkninger på bl.a. lungevæv. Desuden medfører hyperoksi vasokonstriktion og nedsat vævsperfusion (Nielsen et al. 2018). 

I dag er medicinsk ilt blevet til et af de hyppigst anvendte lægemidler. Med rækken af mulige skadevirkninger, har Sundhedsstyrelsen nu udgivet en ny National Klinisk Retningslinje.   

Den kliniske retningslinje består af en række systematisk udarbejdede udsagn, er offentligt tilgængelig og udgør en række ikke juridisk bindende anbefalinger. 

Resultater 

I den Nationale kliniske retningslinje bygger anbefalingerne på varierende grader af evidens. Der differentieres mellem henholdsvis lav og normal iltmætning hos akut, syge voksne patienter. Nedenstående refererer direkte til Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje. 

 

Iltbehandling til akut syge, voksne patienter med normal iltmætning 

Der er en Svag anbefaling IMOD iltbehandling, hvilket betyder, at ulemperne ved interventionen er større end fordelene, dog uden at være underbygget af stærk evidens. Denne anbefaling anvendes også, hvor der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelige at afgøre.  

Anvend ikke iltbehandling rutinemæssigt til akut syge, voksne patienter med normal iltmætning (≥ 94%), da der ikke er sikre fordele ved behandlingen, og iltbehandling muligvis øger risikoen for død. Normal iltmætning kan opretholdes med 1/3 sundt og velfungerende lungevæv. Det indebærer, at akut syge patienter med normal iltmætning kan have svært lungesvigt. Derfor bør alle akut syge, voksne patienter monitoreres med perifer saturationsmåling (SpO2) for at identificere livstruende hypoksæmi og opstarte iltbehandling ved desaturation. Normal iltmætning defineres som en SpO2 på 94-98% ved indånding af atmosfærisk luft (iltindhold 21%). Hos den akut syge, voksne patient, som kan opretholde normal iltmætning (SpO2) uden iltbehandling, er lungernes evne til at optage atmosfærisk ilt tilstrækkelig.  

Anbefalingen omfatter alle akut syge, voksne patienter med normal iltmætning fra præhospital behandling til behandling under hospitalsindlæggelse. Undtaget er patienter indlagt til behandling af Hortons hovedpine, kulmonoxid (CO) forgiftning, patienter med behov for hyperbar iltbehandling (trykkammer), patienter med forestående invasiv luftvejshåndtering, traumepatienter under primær gennemgang og præoxygenering i forbindelse med anæstesi. 

Iltbehandling til akut syge, voksne patienter med lav iltmætning 

Der er Svag Anbefaling FOR iltbehandling, hvilket betyder at fordelene ved interventionen er større end ulemperne, eller at den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved interventionen, samtidig med at det vurderes, at skadevirkningerne er få eller fraværende.  

Lav iltmætning defineres som SpO2 på mindre end 94%. Konservativ iltbehandling defineres som iltbehandling, hvor målet er, at den akut syge patient opretholder en normal SpO2 svarende til 94-98%. 

Overvej konservativ iltbehandling (SpO2 94-98%) til den akut syge, voksne patient med lav iltmætning (SpO2 < 94%). Hos den akut syge, voksne patient med lav iltmætning er lungernes evne til at optage ilt fra atmosfærisk luft, ikke tilstrækkelig til at sikre sufficient oxygenering af vævene. Disse akut syge patienter har et betydeligt lungesvigt, og iltbehandling er nødvendig for at undgå livstruende hypoksæmi. Alle akut syge patienter med lav iltmætning bør derfor monitoreres med SpO2-måling. Ved behov suppleres med blodgasanalyser med måling af partialtrykket af ilt i arterielt blod (PaO2). Formålet er at justere iltbehandlingen og undgå desaturation til livstruende hypoksæmi.  

Den eksisterende evidens omfatter primært akutte patienter med apopleksi og myokardieinfarkt. Indtil der foreligger evidens indenfor for alle kategorier af akut syge patienter, anbefaler arbejdsgruppen, at iltbehandlingen doseres til normal iltmætning defineret som en SpO2 på 94 – 98%.  

Anbefalingen omfatter alle akut syge, voksne patienter med lav iltmætning fra præhospital behandling til behandling under hospitalsindlæggelse. Undtaget er patienter med kroniske respiratoriske sygdomme, patienter indlagt til behandling af Hortons hovedpine, kulmonoxid (CO) forgiftning, patienter med behov for hyperbar iltbehandling (trykkammer), patienter med behov for hjerte-lungemaskine (extra corporal membrane oxygenation (ECMO)), patienter med forestående invasiv luftvejshåndtering, traumepatienter under primær gennemgang og præoxygenering i forbindelse med anæstesi. 

Implikationer for praksis 

De data, Sundhedsstyrelsen bygger retningslinjerne på, er behæftet med stor usikkerhed. Derfor understreges det, at balancen mellem hvad der vurderes gavnligt og skadeligt kun er marginal eller ikke entydig. Anbefalingerne i retningslinjen er dog i tråd med de seneste anbefalinger i europæiske guidelines.  

Generelt skal man således undlade at bruge ilt rutinemæssigt til den akut syge, voksne patient med normal iltmætning, defineret som SpO2 på 94-98%. Hvorimod den akut syge, voksne patient med lav iltmætning, defineret som SpO2 < 94%, skal behandles konservativt, med målet, at opnå en normal SpO2 svarende til 94-98%. Ifølge retningslinjen gælder dette dog ikke for akutte voksne patienter med kroniske respiratoriske sygdomme.  

For at kunne optimere iltbehandlingen forudsættes ligeledes en viden om iltmateriel. Forskellige devises leverer forskellige ilt koncentrationer:  

Faktaboks 

    • Standard næsekateter kan levere en FiO2 på 0.24-0.35 L/min ved oxygen flow på 1-5 L/min 
    • High flow næsekateter kan levere en FiO2 på 0.21-0.80 L/min 
    • Venturi maske kan levere en FiO2 på 0.24-0.60 L/min 
    • Maske med reservoir kan levere en Fi02 på >0.60% 

I vejledningen er givet eksempler på 6 patientcases, med tilhørende spørgsmål og svar. Disse kan med fordel bruges til diskussion af korrekt iltbehandling.