Ventilation med evidens

Af Martin Rude Selknæs, anæstesisygeplejerske, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital
Artiklen er udarbejdet på baggrund af forfatterens afsluttende opgave i forbindelse med specialuddannelsen i anæstesiologisk sygepleje.

Baggrund

Postoperative pulmonale komplikationer (PPC) såsom pneumoni, aspirationspneumoni, respiratorisk svigt, pleuraeffusion, atelektaser, pneumothorax og bronkospasme forekommer hos op til 30 % af patienter, der gennemgår ikke-kardiovaskulær kirurgi (Kokotovic m.fl., 2022). Disse komplikationer er forbundet med øget morbiditet, mortalitet og forlænget indlæggelsestid (Miskovic og Lumb, 2017).

Ved laparoskopisk kirurgi øges risikoen for pulmonale komplikationer som følge af pneumoperitoneum, ændret thorakoabdominal mekanik og patientleje. Komplikationer såsom endobronkial displacering af endotrakealtuben, kapnothorax og subkutant emfysem er velbeskrevne (Ekelund, 2020). Incidensen af atelektaser er rapporteret hos op til 95 % af patienter over 60 år efter laparoskopisk kirurgi (Wei m.fl., 2025). Samtidig udvikler 14–30 % af patienterne PPC efter større kirurgi, hvilket er associeret med betydelig 30-dages mortalitet (Miskovic og Lumb, 2017).

Anæstesisygeplejersken spiller en central rolle i forebyggelsen af PPC gennem identifikation og anvendelse af evidensbaserede respiratoriske strategier, særligt i opvågnings- og ekstubationsfasen, hvor lungerne er særligt sårbare (Dansk Sygeplejeråd, 2012). I forbindelse med afslutningen på specialuddannelsen i anæstesiologisk sygepleje undersøgte jeg evidensen for anvendelse af pressure support ventilation (PSV), individualiseret PEEP og justering af FiO₂ ved vækning efter laparoskopisk kirurgi derfor undersøgt med henblik på at reducere postoperative atelektaser.

Resultater fra en afdeling i RegionH

Egne empiriske data viste, at 8 ud af 20 anæstesi- sygeplejersker i RegionH anvendte pressure support ventilation (PSV) ved indledning af generel anæstesi, mens kun 6 anvendte PSV i afslutningen af anæstesien.

Emperien underbygger, at der er et muligt praksis-evidens-gap, hvor ventilationsstrategier anvendes mindre konsekvent i den klinisk kritiske opvågningsfase, trods veldokumenteret risiko for atelektasedannelse.

Formål

Formålet med artiklen er at beskrive evidensen, der understøtter, hvordan anæstesisygeplejersken gennem planlægning og udførelse af ekstubation kan optimere patientens ventilation under vækning. Med fokus på perioperative strategier analyseres anvendelsen af PSV, individualiseret PEEP og justering af FiO₂ med henblik på at forbedre den postanæstetiske lungefunktion og reducere risikoen for respiratoriske komplikationer hos voksne, lungeraske patienter efter laparoskopisk kirurgi.

Metode

Undersøgelsen er baseret på en logisk positivistisk og empirisk videnskabsteoretisk tilgang med fokus på objektiv og målbar viden, hvor viden opnås gennem observation, måling og systematisk analyse af empiriske data (Birkler, 2021). Problemformuleringen blev undersøgt gennem et systematisk litteraturstudie, som resulterede i tre videnskabelige artikler. Artiklerne blev efterfølgende valideret og kvalitetsvurderet ved hjælp af CASP-modellen. Studierne omhandlede respiratoriske interventioner i forbindelse med laparoskopisk kirurgi og ekstubation efter generel anæstesi, herunder anvendelse af pressure support ventilation (PSV), individualiseret PEEP og FiO₂-justering.

Resultater

Det systematiske litteraturstudie viste, at alle tre inkluderede randomiserede studier dokumenterede en signifikant reduktion i forekomsten af postoperative atelektaser ved anvendelse af målrettede respiratoriske interventioner i forbindelse med laparoskopisk kirurgi og ekstubation.

I studiet af Jeong m.fl. (2021) blev anvendelsen af pressure support ventilation (PSV) under opvågning sammenlignet med spontan vejrtrækning. Interventionsgruppen blev vækket med PSV, hvorved PEEP blev bibeholdt frem til ekstubation, mens kontrolgruppen blev vækket med 4 L/min friskgasflow. Resultaterne viste, at 24 % færre patienter i interventionsgruppen udviklede postoperative atelektaser sammenlignet med kontrolgruppen (p = 0,024). Studiet indikerer, at kontinuerlig understøttelse af respirationen og opretholdelse af PEEP i ekstubationsfasen har betydning for forebyggelse af alveolært kollaps og dermed reducerer risikoen for postoperative pulmonale komplikationer.

Studiet af Cheng m.fl. (2024) undersøgte effekten af individualiseret PEEP under laparoskopisk kirurgi, hvor PEEP blev fastlagt ud fra minimum drivtryk. Resultaterne viste en signifikant øgning af den funktionelle residualkapacitet (FRC) med en median på 8 ml/kg ved anvendelse af en median PEEP på 14 cmH₂O. Den øgede FRC var associeret med forbedret lungeventilation og reduceret forekomst af postoperative pulmonale komplikationer. Studiet fremhævede, at højere PEEP-niveauer havde en mindre skadelig effekt på lungerne sammenlignet med strategier baseret på lav tidalvolumen eller høj FiO₂. Anvendelsen af drivtryk som styringsparameter blev dog beskrevet som ikke-udbredt i klinisk praksis, og det blev anført, at opnåelse af PEEP-niveauer på 12–15 cmH₂O i stejl Trendelenburg kan være teknisk og klinisk udfordrende, men mulig i højt specialiserede miljøer.

I studiet af Wei m.fl. (2025) blev effekten af individualiseret FiO₂-styring undersøgt. Interventionsgruppen blev præoxygeneret med 60 % ilt og fik efterfølgende justeret FiO₂ for at opretholde en perifer iltmætning på 92 %, mens kontrolgruppen blev præoxygeneret med 100 % ilt. Resultaterne viste, at interventionsgruppen havde en 25 % lavere forekomst af postoperative atelektaser sammenlignet med kontrolgruppen. Studiet peger på, at undgåelse af hyperoksi i den perioperative fase kan reducere absorptionsatelektaser og dermed forbedre postoperative respiratoriske outcomes.

Samlet set viser resultaterne, at anvendelse af PSV under ekstubation, individualiseret PEEP baseret på drivtryk samt justering af FiO₂ til lavest mulige niveau ud fra SpO₂ er forbundet med en signifikant reduktion i forekomsten af postoperative atelektaser hos voksne, lungeraske patienter efter laparoskopisk kirurgi. Resultaterne understøtter betydningen af en individualiseret og evidensbaseret ventilationsstrategi i opvågningsfasen.

Implikationer for praksis

Resultaterne understøtter, at anæstesisygeplejersken gennem øget bevidsthed, faglig refleksion og evidensbaseret praksis kan udvide sine kliniske handlemuligheder i afslutningen af generel anæstesi. Anvendelse af PSV, individualiseret PEEP og justering af FiO₂ kan integreres som aktive forebyggende tiltag mod postoperative atelektaser.

Selvom valg af ventilationsmodus formelt er en lægelig beslutning, varetager anæstesisygeplejersken en central rolle i vækning og ekstubation (Dansk Sygeplejeråd, 2012). Det forudsætter solide faglige kompetencer og viden om respiratorisk fysiologi og evidensbaserede ventilationsprincipper, så der fagligt kan argumenteres for strategier, der reducerer risikoen for PPC og øger patientsikkerheden.

Referenceliste

Birkler, J. (2021) Videnskabsteori : en grundbog. udgave, 1. oplag side 61-64. Kbh.: Munksgaard.
Cheng, M. fl. (2024) “Individualized positive end-expiratory pressure in laparoscopic surgery: a randomized controlled trial”, Minerva anestesiologica, 90(11), s. 969–978.
Dansk Sygeplejeråd (red.) (2012) “Funktionsbeskrivelse For Anæstesisygeplejersker”. Dansk Sygeplejeråd.
Ekelund, Kim (2020) Anæstesi. 5. udgave, 1.oplag Kap 11.8. Redigeret af J. Steinmetz og L.S. Rasmussen. Roskilde: FADL.
Jeong, H. fl. (2021) “Pressure support versus spontaneous ventilation during anesthetic emergence—effect on postoperative atelectasis: a randomized controlled trial”, Anesthesiology, 135(6), s. 1004–1014.
Kokotovic, D. fl. (2022) “The ARISCAT score is a promising model to predict postoperative pulmonary complications after major emergency abdominal surgery: an external validation in a Danish cohort”, European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 48(5), s. 3863–3867.
Miskovic, A. og Lumb, A.B. (2017) “Postoperative pulmonary complications”, BJA: British Journal of Anaesthesia, 118(3), s. 317–334. Tilgængelig hos: https://doi.org/10.1093/bja/aex002.
Wei, X. fl. (2025) “Individual FiO2 guided by SPO2 prevents hyperoxia and reduces postoperative atelectasis in colorectal surgery: A randomized controlled trial”, Journal of Clinical Anesthesia, 101, s. 111732.